新生儿败血症诊疗进展与抗菌素的应用策略.ppt

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1、新生儿败血症 病原菌侵入新生儿血液循环，并在其中病原菌侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素所造成的全身性反生长、繁殖、产生毒素所造成的全身性反应应(sepsis)。几个重要概念几个重要概念SIRS(systemic inflammatory response syndrome)符合以下四项标准中至少二项,其中一项必须是体温异常或其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常白细胞计数异常1 中心体温 38.5 或 同年龄正常值+2 个标准差(SD)。或心率 同年龄正常值+2SD 或者急性期机械通 气,机械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关。4 白细胞计数较同年龄正常值升高或降低(除外白血病化

2、疗 后白细胞减少)或幼稚中性粒细胞 10%。小儿SIRS定义 1996 年世界第二届儿科大会上Hayden提出了 小儿SIRS 的诊断标准:体温 38 或 36;心率大于各年龄组正常均值加2 个标准差;呼吸大于各年龄组正常均值加2 个标准差 或PaCO2 12 109/L 或 0.10。新生儿SIRS定义2002 年20 余位专家学者共同讨论后提出新生儿SIRS 诊断标准:核心体温 38.5 或 180 次/min),除外界刺激、慢性药物、疼痛刺激及其他原因无法解释的情况下,平均心率大于同年龄组标准值加2 个标准差,持续 0.54 h;心动过缓(0.5 h;呼吸频率是同年龄组均值 2 个标准差

3、(出生1 周龄 50 次/min,1 周龄1月龄 40 次/min),或需紧急机械辅助通气;白细胞升高或降低(出生1 周龄 34 109/L,1 周龄1 月龄 19.5 109/L 或 10%。胎儿SIRS（FIRS）定义(3)2005 年Haque 在大量文献复习的基础上,提出新生儿早发感染(出生 2 项:呼吸过快(60 次/min),伴有呼吸困难或氧饱和度 下降;体温不稳 37.9 或 3 s;白细胞计数 34 109/L 或 10 mg/L;IL-6 或IL-8 70 g/ml;16S rRNA 基因PCR 检测阳性。几个重要概念几个重要概念 感染(infection)可疑的或已被证实的

4、(培养、组织涂片或PCR 阳性)任何病原导致的感染,或临床症状高度怀疑感染。感染的证据包括临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎,瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜)。几个重要概念几个重要概念脓毒症(sepsis)SIRS 合并可疑或已证实的感染,或由可疑或已证实的感染导致的SIRS几个重要概念几个重要概念重度脓毒症(severe sepsis)脓毒症脓毒症+以下之一以下之一:心血管功能障碍或急性呼心血管功能障碍或急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心肺以外的吸窘迫综合征、两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍器官功能障碍几个重要概念

5、几个重要概念感染性休克(septic shock)脓毒症脓毒症+心血管功能障碍心血管功能障碍小儿各年龄段生命体征和实验室检查范围年龄段 心动过速(次/min)心动过缓(次/min)RR(次/min)WBC(103/mm3)收缩压(mmHg)0 d1 周 180 50 34 180 40 19.5 或 5 180 34 17.5 或 5 140 -22 15.5 或 6 130 -18 13.5 或 4.5 105 110 -14 11 或 4.5 117注:心率、白细胞计数及血压低限为第5 百分位,高限为第95 百分位细菌性败血症Neonatal bacterial sepsis 发病率发病率

6、 一般活产儿为一般活产儿为1 10；极低出生体重儿达极低出生体重儿达13 27；30%有中枢神经系统受累，死亡率有中枢神经系统受累，死亡率13%50%;新生儿死因中新生儿死因中20%30%为败血症所致。为败血症所致。病病 因因 v B族链球菌族链球菌(GBS)为欧美国家新生儿败血症的最为欧美国家新生儿败血症的最常见病原菌常见病原菌v我国目前以葡萄球菌属（金葡和表葡）和革兰阴我国目前以葡萄球菌属（金葡和表葡）和革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷白杆菌）占主要地位性杆菌（大肠埃希菌、克雷白杆菌）占主要地位v条件致病菌感染发生率增加条件致病菌感染发生率增加早发性败血症病原通常为阴道菌丛，早发性败血症病原

7、通常为阴道菌丛，如大肠埃希菌（如大肠埃希菌（E.coli）、）、GBS、克雷克雷白杆菌、李斯特单胞菌白杆菌、李斯特单胞菌晚发性败血症常为葡萄球菌、克雷白肠晚发性败血症常为葡萄球菌、克雷白肠杆菌、沙雷菌、沙门杆菌、假单胞菌属杆菌、沙雷菌、沙门杆菌、假单胞菌属院内感染败血症的病原菌在每个院内感染败血症的病原菌在每个NICU各各有不同。有不同。MDR-MRSA -VRE -ESBLs感染途径感染途径产前感染产前感染 产时感染产时感染 产后感染产后感染 早期表现无特异性早期表现无特异性晚期为多系统受累表现晚期为多系统受累表现 神经系统神经系统 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统

8、合并症合并症五五“不不”症状症状 不吃、不哭、体重不增、不吃、不哭、体重不增、体温不升、反应不好体温不升、反应不好少吃、少动，体温超过38度，嗜睡，喂养困难，烦躁不安，呼吸表浅，呼吸频率60次/分，精神萎靡，有惊厥史，前囟膨隆，四肢循环差是新生儿败血症的独立预测指标。上述任一表现预测敏感性为87%，特异性为54%。多数患儿不存在发热。若联合发热和其他任何一项指标判断，敏感性降为25%。新生儿败血症60%发生于生后第1周，但只有10%出生时有临床表现。休克常常是发展至MODS的表现早发性败血症是IVH的独立危险因素。对VLBW的IVH，除考虑自身发育因素外，还应考虑到败血症的可能性。发生感染时，

9、体内细胞因子可通过交感、副交感神经广泛影响心率变化。临床症状恶化前24小时存在心率的特征性变化，表现为基础心率变异性降低，短暂的心率减慢（120次/分）早发性败血症早发性败血症发病率占活产儿的发病率占活产儿的23，约，约95%在生后在生后72小小时内发病，时内发病，80%为足月儿，常由宫内感染或为足月儿，常由宫内感染或产时感染造成。产时感染造成。起病急，病情凶险，多系统受累。原发病灶起病急，病情凶险，多系统受累。原发病灶一般为肺部，可出现呼吸窘迫综合征表现，一般为肺部，可出现呼吸窘迫综合征表现，与肺透明膜病不易鉴别。与肺透明膜病不易鉴别。严重者出现呼吸暂停、持续性肺动脉高压严重者出现呼吸暂停、

10、持续性肺动脉高压、低血压和低血压和DIC，使病情恶化，在使病情恶化，在24小时内死小时内死亡，及早发现和应用先进监护治疗设备，可亡，及早发现和应用先进监护治疗设备，可使死亡率降至使死亡率降至515%。产前子痫孕妇的新生儿常合并血白细胞减少，产前子痫孕妇的新生儿常合并血白细胞减少，易感早发性败血症。易感早发性败血症。早发性败血症早发性败血症晚发性败血症晚发性败血症q发病率占活产儿的发病率占活产儿的4，NICU中的早产儿多中的早产儿多见。见。q病原菌可来自产道、生后密切接触或污染器病原菌可来自产道、生后密切接触或污染器具，葡萄球菌、革兰阴性菌和各种真菌为常具，葡萄球菌、革兰阴性菌和各种真菌为常见病

11、因。见病因。q水平传播起主要作用。水平传播起主要作用。晚发性败血症晚发性败血症q起病隐匿，症状不典型，体重增长不满意可为慢起病隐匿，症状不典型，体重增长不满意可为慢性感染的唯一表现。性感染的唯一表现。q由于母源性抗体的保护作用，全身症状不重，常由于母源性抗体的保护作用，全身症状不重，常有局部病灶，脑膜炎为常见合并症。有局部病灶，脑膜炎为常见合并症。q病死率病死率1020%，足月儿致命性晚发性败血症罕，足月儿致命性晚发性败血症罕见。见。早产与晚发败血症及其临床意义早发（early onset sepsis):25*109/L；3天者：天者：20*109/L，或，或5*109/LI/T（immat

12、ure/total neutrophils)0.160.16CRP:8CRP:8g/mlg/ml血小板：血小板：100*109/L微量血沉：微量血沉：15mm/h15mm/h诊诊 断断确诊：具备临床表现并符合下列任一条（1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌；（2）如果血培养出条件致病菌，则必须与另一次（份）血、或无菌体腔、或导管头培养出同一种细菌。诊诊 断断临床诊断：具有临床表现，且具备以下任一条（1）非特异性检查2条（2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性诊断指标进展80年中90年代早：急性反应蛋白1990s:细胞因子、趋化因子、粘附分子、补 体系统中的指标和综合指标。2000s：细胞表面抗原、

13、新的趋化因子治治 疗疗 治疗新生儿败血症的原则治疗新生儿败血症的原则 不失时机不失时机 败血症筛查实验后立即开始静脉用败血症筛查实验后立即开始静脉用药药 选择杀菌性抗生素选择杀菌性抗生素 应用广谱抗生素应用广谱抗生素经验性选择抗生素应考虑的因素经验性选择抗生素应考虑的因素早发性或晚发性感染早发性或晚发性感染社区感染或院内感染社区感染或院内感染是否伴有脑膜炎或骨髓炎是否伴有脑膜炎或骨髓炎细菌培养和药物敏感实验细菌培养和药物敏感实验药物毒性和患儿的肝、肾功能。药物毒性和患儿的肝、肾功能。初始治疗初始治疗o在血培养未得出结果前即开始，根据临床在血培养未得出结果前即开始，根据临床经验治疗。经验治疗。o

14、国外一般氨苄青霉素加氨基糖甙类国外一般氨苄青霉素加氨基糖甙类o国内一般选用氨苄青霉素加三代头孢类，国内一般选用氨苄青霉素加三代头孢类，对对G+菌和菌和G-菌均有效菌均有效o医源性感染应考虑耐药菌医源性感染应考虑耐药菌继续治疗继续治疗 根据培养结果，选择或更换敏感抗生素，根据培养结果，选择或更换敏感抗生素，同时注意监测药物毒副反应。同时注意监测药物毒副反应。第三到第四次用药后查血药浓度（波峰、第三到第四次用药后查血药浓度（波峰、波谷浓度），波谷浓度用来监测药物毒波谷浓度），波谷浓度用来监测药物毒性。性。支持治疗支持治疗q静脉补液纠正酸中毒和电解质失调静脉补液纠正酸中毒和电解质失调q预防休克预防休

15、克q注意保温，纠正缺氧，辅助通气注意保温，纠正缺氧，辅助通气q预防预防DICq应用特殊人体成分（中性粒细胞、免疫球应用特殊人体成分（中性粒细胞、免疫球蛋白）蛋白）治疗进展治疗进展应用不同种类的高价免疫球蛋白或针对特应用不同种类的高价免疫球蛋白或针对特殊病原的单克隆抗体进行免疫治疗殊病原的单克隆抗体进行免疫治疗应用细胞因子如中性粒细胞集落刺激因子应用细胞因子如中性粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或肿瘤坏死因子（或肿瘤坏死因子（TNF-a）治疗治疗纤维蛋白连接素能促进调理吞噬反应，抵纤维蛋白连接素能促进调理吞噬反应，抵抗炎症反应，具有良好的治疗前景。抗炎症反应，具有良好的治疗前景。预预 防防 欧美

16、国家对新生儿欧美国家对新生儿GBS感染的预防措施感染的预防措施前一胎有前一胎有GBS感染病史感染病史孕期有孕期有GBS菌尿症菌尿症胎龄胎龄18小时小时妊娠妊娠3537周时发现周时发现GBS定植定植新生儿抗生素的临床应用细菌分类 厌氧菌厌氧菌 G菌菌 细菌细菌 需氧菌需氧菌 G菌菌 肺炎球菌肺炎球菌草绿色链球菌草绿色链球菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌表皮表皮金黄色金黄色溶血性溶血性流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌大肠杆菌不动杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌假单胞菌军团菌军团菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌抗菌药物的分类（作用部位）青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 B喹诺酮类喹诺酮类利福霉素类利福霉素类RNA 合成抑制合成抑制DNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 武器武器青霉素类