血液病真菌感染诊治策略.ppt.ppt

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1、 1.血液病真菌感染的病原学和流行病学现状2.血液病真菌感染的诊断及治疗策略3.常见抗真菌药物4.抗真菌治疗指南主要致病菌为：主要致病菌为：念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌隐球菌隐球菌组织胞浆菌组织胞浆菌0%10%20%30%40%50%60%70%80%白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌0%10%20%30%40%50%60%70%白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌Hajjeh et al.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它其它1.12%葡萄牙葡萄牙念珠菌

2、念珠菌1.02%克柔克柔念珠菌念珠菌2.04%热带热带念珠菌念珠菌12.23%近平滑近平滑念珠菌念珠菌13.25%平滑平滑念珠菌念珠菌24.46%白色念珠菌白色念珠菌45.87%.青医附院青医附院ICU细菌检出情况细菌检出情况2004/01/012004/12/31标标本本数数：644 阳阳性性数数：549 阳阳性性率率：85.25%12.00%20.80%6.00%2.00%2.00%30.70%26.05%12.87%5.02%15.50%20.34%光光滑滑念念珠珠菌菌鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌嗜嗜麦麦牙牙粪粪肠肠球球菌菌克克柔柔铜铜绿绿假假单单胞胞葡葡萄萄球球菌菌阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌大大

3、肠肠杆杆菌菌白白色色念念珠珠菌菌肺肺克克其其他他白念白念克柔克柔嗜麦芽嗜麦芽光滑光滑近年近年IFIIFI变迁的特点变迁的特点l念珠菌血症念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势 l非白念：非白念：近平滑、光滑和热带念珠菌，克柔近平滑、光滑和热带念珠菌，克柔 念珠菌上升，占总数念珠菌上升，占总数41%41%。l隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加.我国念珠菌种类的变化我国念珠菌种类的变化40.3%19.4%5.6%4.2%30.6%ICUICU血液科血液科呼吸科呼吸科神经外科神经外科普外科普外科l中性粒细胞减少：程度、时间l淋巴细胞减少及功能紊

4、乱：细胞和体液免疫减低l表面屏障破损：皮肤粘膜损伤、内置静脉导管等l器官功能紊乱：心、肝、肾等l治疗因素影响：化疗、糖皮质激素及其他免疫抑制剂、长期抗生素等等。l血液病病人免疫功能低下，容易发生严重感染，而且死亡率高。l感染局部症状不明显，不易及时诊断，病原体寻找阳性率不高。l感染性发热与肿瘤性发热有时不易区别，临床表现不典型。l混合感染机会多，注意二重感染问题。l常有多系统功能紊乱，感染后易出现多器官功能衰竭。l白色念珠菌及热带念珠菌是移植患者发生念珠菌感染最常见的致病真菌2l黄曲霉及烟曲霉是移植患者发生曲霉感染最常见的致病真菌2l造血干细胞移植患者移植后侵袭性真菌感染的发生呈双峰分布1移植

5、后30天内为第一个高发期，主要致病真菌为念珠菌移植后60-90天为第二个高发期，主要致病真菌为曲霉77.2%57.1%14.3%43.8%72.1%50.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%侵袭性曲霉感染侵袭性曲霉感染侵袭性念珠菌感染侵袭性念珠菌感染异基因移植患者死亡率异基因移植患者死亡率自体移植患者死亡率自体移植患者死亡率总体死亡率总体死亡率l血液科患者合并侵袭性真菌感染的预后很差，其病死率可高达65%-70%宿主宿主因素因素临床临床表现表现真菌学真菌学依据依据Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu

6、et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14宿主宿主因素因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少（10天）天）使用广谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗后持续后持续4天天 以上的不以上的不明原因发热明原因发热有宿主抗移植物反应（有宿主抗移植物反应（GVHD）的症状，特别是的症状，特别是2级以上的；级以上的；长期（长期（3周）使用皮质激周）使用皮质激素素体温体温 38C 并并伴伴 即往有真菌感染即往有真菌感染AIDS使用免疫抑制药物使用免疫抑制药物 10 天天 的粒细胞减少的粒细胞减少Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu

7、 et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14临床表现临床表现临床临床表现表现Invasive Fungal Infections Cooperative Group光环征（光环征（Halo sign)空气新月体征空气新月体征(Air Crescent)空洞空洞放射影像学证据放射影像学证据放射影像学证据放射影像学证据不明原因的丘疹或结节样皮肤损伤不明原因的丘疹或结节样皮肤损伤脉络膜视网膜炎，眼内炎脉络膜视网膜炎，眼内炎肝脾肝脾 牛眼样损伤牛眼样损伤Ascioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14临床表现临床表现临床临床表现表现Invas

8、ive Fungal Infections Cooperative Group咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛.咯血、呼吸困难咯血、呼吸困难体检发现胸膜摩擦、体检发现胸膜摩擦、胸部浸润胸部浸润 鼻涕鼻涕.鼻塞；鼻塞；鼻部溃疡、焦痂、鼻衄鼻部溃疡、焦痂、鼻衄眼眶周围眼眶周围肿胀肿胀上颌骨触痛上颌骨触痛硬腭硬腭 穿孔或穿孔或 黑色坏死；黑色坏死；CSF无病原体无病原体无恶性细胞无恶性细胞生化检查异常生化检查异常细胞计数异常细胞计数异常神经局灶病变神经局灶病变癫痫癫痫轻偏瘫轻偏瘫颅神经麻痹颅神经麻痹精神改变精神改变脑膜刺激脑膜刺激Ascioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-1

9、4真菌学真菌学依据依据肺泡灌洗液、痰液和血中检出抗体肺泡灌洗液、痰液和血中检出抗体肺泡灌洗液、痰液及组织中培养出真菌肺泡灌洗液、痰液及组织中培养出真菌 鼻窦排除物中可见真菌鼻窦排除物中可见真菌组织或无菌性体液中可见真菌组织或无菌性体液中可见真菌Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14宿主宿主临床临床表现表现Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu et al 2002Clin Infect Dis 3

10、4 7-14宿主因素宿主因素临床表现临床表现真菌学真菌学Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14宿主因素宿主因素临床表现临床表现真菌学真菌学Invasive Fungal Infections Cooperative GroupAscioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14IFIIFI的不典型临床表现的不典型临床表现Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J

11、Clin Oncol 2001;19:253-9发病率上升、诊断困难、治疗困难发病率上升、诊断困难、治疗困难念珠菌属中非白念株增多，耐药程度增加念珠菌属中非白念株增多，耐药程度增加少见的真菌少见的真菌(足根霉菌属、镰刀菌属等足根霉菌属、镰刀菌属等)感感染增多染增多现有的抗真菌药品种少，疗效不满意，现有的抗真菌药品种少，疗效不满意，毒性大毒性大预后差病死率高预后差病死率高3 3、早期积极治疗、早期积极治疗4 4、确诊治疗、确诊治疗(中性粒细胞减少症患者、骨髓移植、肝脏移植、爱滋病中性粒细胞减少症患者、骨髓移植、肝脏移植、爱滋病)(高危因素，对广谱抗生素无反应的发热患者（高危因素，对广谱抗生素无反

12、应的发热患者（FUO）)特别是曲霉病，对预后非常必要特别是曲霉病，对预后非常必要阳性真菌血培养、组织培养、组织病理确诊阳性真菌血培养、组织培养、组织病理确诊抗真菌防治策略抗真菌防治策略真菌预防的必要性真菌预防的必要性l真菌感染死亡率高：如真菌血症若不治真菌感染死亡率高：如真菌血症若不治疗死亡率疗死亡率63%63%l尸解真菌感染确诊率明显高于生前诊断尸解真菌感染确诊率明显高于生前诊断l早期给予抗真菌治疗能改善预后早期给予抗真菌治疗能改善预后IFIIFI的预防治疗（的预防治疗（ProphylaxisProphylaxis）l预防治疗的目的是将那些难以诊断、治预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗代价

13、高昂、治疗疗效很差的深部真菌疗代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染的数量减少到最低程度感染的数量减少到最低程度；Transplant Infectious Disease 2000:2:72-79 有可能出现长期严重中性粒细胞有可能出现长期严重中性粒细胞减少的患者减少的患者有潜在发生侵袭性真菌感染的危有潜在发生侵袭性真菌感染的危险险l对粒细胞减少伴不明原因发热且经合理抗细菌治疗4-7天无效的患者，应给予经验性抗真菌治疗无间歇的发热无间歇的发热4 4天以上天以上持续高水平或不断升高的持续高水平或不断升高的C C反应蛋白反应蛋白组织培养阴性组织培养阴性对广谱抗生素治疗无反应对广谱抗生素治疗无反应不

14、能排除侵袭性真菌感染不能排除侵袭性真菌感染l 对于可能对于可能IFIIFI的治疗的治疗 临床证据临床证据l 晕征（影像学证据）晕征（影像学证据）l 并且并且真菌学证据真菌学证据 l血浆中曲霉菌半乳甘露聚糖血浆中曲霉菌半乳甘露聚糖高危高危+有一些证据有一些证据Amphotericin BFlucytosineKetoconazoleFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazole LipidAmphotericin B formulations195019601970198019902000分类代表药物中文名外文名多烯类两性霉素BAmphoterici

15、n B唑类（吡咯类）咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第一代伊曲康唑氟康唑ItraconazoleFluconazole第二代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VoriconazolePosaconazoleRavuconazole嘧啶类氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类特比萘芬Terbinafine棘白菌素类卡泊芬净FK436Cancidas(Caspofungin)MicafunginAmidulafungin l抗菌谱广，对绝大多数真菌有效抗菌谱广，对绝大多数真菌有效l葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土

16、曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足肿菌、足放线病菌属等对二性霉素、波氏足肿菌、足放线病菌属等对二性霉素B不敏感不敏感l不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响l治疗剂量治疗剂量多数念珠菌感染：多数念珠菌感染：0.7mg/kg/d克柔和光滑念珠菌：克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d霉菌感染：霉菌感染：1mg/kg/d l安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好l对隐球菌很好对隐球菌很好l克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药l光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性l对曲霉菌无效对曲霉菌无效l对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生曲菌病的低危患者，氟康唑是一个理想的选择曲菌病的低危患者，氟康唑是一个理想的选择氟氟 康康 唑唑 l抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、牙生菌和曲霉抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、牙生菌和曲霉等均有效等均有效l有胶囊