压疮预防管理.ppt

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1、压疮的预防及管理压疮相关理论 认识篇 预防及护理进展篇 管理篇压疮-认识篇 概 述压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一.(压疮护理质量的指示剂)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。

2、一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国在美国23.7%23.7%到到39.5%39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.压疮高发科室压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，神经内科，脑外科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素共同危险因素1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：发生压疮的后果：压疮（压疮（Pressure Sore)Pressure Sore)定义定义 由于身体局

3、部组织长时间受压，血液循环障由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血，缺氧、营养不良，致使皮肤失去碍，持续缺血，缺氧、营养不良，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。损伤。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者压疮发生的原因 外源性因素外源性因素:内源性因素内源性因素:压疮压疮-外源性因素外源性因素剪切力剪切力摩擦力摩擦

4、力目前公认的四种因素目前公认的四种因素潮湿潮湿压力压力压疮的好发部位压疮的好发部位骶尾骨骶尾骨（23%）压疮发生部位坐骨坐骨（24%）足跟足跟（11%11%）外踝外踝（7%7%）髂前上棘髂前上棘（4%4%）压疮的多发部位压疮的多发部位.压疮多发定位图仰卧位侧卧位侧卧位俯卧位俯卧位压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害压力导致的病生理改变压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症

5、 酸中毒 水肿以及坏死 垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.压力造成的损害是由深深至浅浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面。剪切力导致的病生理改变剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行剪切力是与组织表面平行的外力（的外力（Bennet,1985Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发。由于剪力可以使血

6、管发生扭曲（角度的变化）甚生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者死。剪力最常发生在患者取半取半FowlerFowler氏位时氏位时。发病机理发病机理 没有负荷没有负荷 压力作用压力作用 剪力作用剪力作用 摩擦力造成的皮肤损害摩擦力造成的皮肤损害1.1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。对压疮的敏感性。2.2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1 1，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量10

7、10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。温度升高将更增加压疮的易发性。潮湿造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。了大部分天然保护皮肤的润滑剂。压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素1.1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去

8、神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.2.营养营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.3.组织灌注状态组织灌注状态4.年龄年龄5.体重体重6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮的分期压疮的分期 NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期 NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期 根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYBRYB

9、）分）分压疮的压疮的期期NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期 （分四期）（分四期）期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉

10、层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期 可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury）期（期（Stage Stage）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissu

11、e injury)Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤

12、口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损

13、部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage)(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的

14、或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含

15、有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤

16、口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压