急性中毒.ppt

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1、 概概 述述定义：定义：人体暴露于有毒化学物（毒物）后出现的器官功能异常事件。据统计，在我国所有死因中排第5位，在美国排3位，有不断增加的趋势急性中毒：急性中毒：短时间内大量毒物进入人体，起病急、病情重、变化快、常危及生命慢性中毒慢性中毒：职业性中毒、药物的毒副作用、谋杀等毒物毒物(Toxins)(Toxins)：少量进入人体，能够与组织细胞发生化学或物理化学作用，破坏正常生理功能，导致机体暂时或永久的病理状态的物质称为毒物，目前已知的有记录的化学物质有850万种。工业毒物：工业毒物：苯类、酚类、烃类、重金属，强酸、强碱，有毒气体，醇类等 药物：药物：处方药，精神药品，违禁药品，中草药 农药农

2、药:杀虫剂、除草剂、鼠药 动物：动物：毒蛇、河豚、鱼胆 植物：植物：乌头、毒蕈毒理学毒理学 毒物进入人体的途径毒物进入人体的途径 呼吸道吸入 消化道摄入 通过皮肤、粘膜吸收 皮下、肌肉或静脉注射 叮咬 体内毒物代谢体内毒物代谢 1.氧化、还原、水解氧化、还原、水解 主要在肝脏进行，将毒物代谢为毒性较低、或无毒的化合物，也有代谢的二代产物更具毒性 2.结合结合 毒物及其代谢产物与内源性化学物质或基团结合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改变而解毒 体内毒物排泄体内毒物排泄 1.呼吸道：挥发性毒物 2.肾脏：非挥发性或低挥发性毒物 3.消化道：重金属物质 4.皮肤粘膜、腺体（乳汁等）1.局部刺激

3、和腐蚀，对组织细胞的直接损伤：强酸、强碱2.缺氧性损伤：CO中毒、硫化氢、氰化物中毒 3.麻醉作用：有机溶剂、麻醉气体等4.抑制酶的活性：有机磷农药5.干扰细胞功能：四氯化碳、酚类物质6.受体竞争：阿托品毒物作用机制毒物作用机制诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病史病史 常规病史：常规病史：尽可能详细，重点了解患者的职业、精神状况、慢性病病史以及长期服药情况 毒物接触史：毒物接触史：毒物的种类、名称，与毒物有接触的人数、接触方式、毒物的摄入途径和量 相关病史：相关病史：家人、目击者、现场救护人员所提供的信息，如居住环境，病人身边的空药瓶、药袋，是否有特殊气味，是否有不常见的可疑物质，遗书等 详细全

4、身检查，包括病人的所有物品 皮肤粘膜：皮肤粘膜：潮红、紫绀、干燥、出汗、青紫、淤肿、注射针孔等 眼和瞳孔：眼和瞳孔：扩大、缩小，光反射，凝视，流泪 口咽：口咽：干燥、流涎、残留毒物 肺：肺：呼吸音，哮鸣音，湿罗音 心脏：心脏：心律失常，心率，心音强弱 腹部：腹部：有无腹肌紧张、压痛，肠鸣音，尿潴留 四肢：四肢：有无震颤，活动状况 神经系统：神经系统：意识状态，有无抽搐，惊厥，肌张力，病理反射体查体查 中毒综合征中毒综合征代表药代表药或毒物或毒物 症状体征症状体征 治疗治疗阿片综阿片综合征合征海洛因吗啡昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制；低体温、心动过缓，常死于呼吸停止、肺水肿 机械通气 纳络酮拟交感拟交

5、感综合征综合征可卡因安非他命精神运动性兴奋、瞳孔扩大、出汗、心动过速、血压升高、发热；惊厥、心肌梗塞、常死于惊厥、心脏骤停、超高热 控制体温 镇静 大量补液胆碱综胆碱综合征合征有机磷、氨基甲酸酯农药流涎、流泪、大汗、恶心、呕吐、腹泻、尿频、无力、大量气道分泌物；心动过速、瞳孔缩小、惊厥、呼吸衰竭、瘫痪。常死于呼吸停止、惊厥气道保护人工通气阿托品解磷定抗胆碱抗胆碱综合征综合征阿托品东莨菪碱精神异常、瞳孔扩大、皮肤粘膜潮红、干燥，尿潴留、体温升高；惊厥、心律失常、横纹肌溶解，常死于超高热、心律失常毒扁豆碱安定降温对症支持低血糖综低血糖综合征合征磺脲类降血糖药胰岛素神志改变、出汗、心动过速、高血压；

6、瘫痪、语言模糊、行为怪异、惊厥，常死于惊厥葡萄糖静脉注射、口服监测血糖五羟色胺五羟色胺综合征综合征杜冷丁安非他命过量精神异常、肌张力升高、反射亢进、体温升高；间歇全身颤抖，常死于超高热降温镇静对症支持赛庚啶 急性中毒治疗原则急性中毒治疗原则 1.ABCD优先原则 2.终止与毒物的接触 3.清除体内外的毒物 4.解毒药物的使用 5.对症支持治疗优先原则优先原则 Airway 气道管理：气道管理：维持气道通畅，意识障碍的病人需要气管插管;Breathing 呼吸支持：呼吸支持：需要时使用机械辅助呼吸，保证通气和供氧；Circulation 循环支持：循环支持：维持血压、心率基本正常，保证组织灌注良

7、好；Drugs 解毒药：解毒药：解毒药，诊断明确（如有机磷农药、氰化物中 毒），但是，ABC永远是第一位的！终止与毒物的接触终止与毒物的接触体表和眼、口腔大量清水清洗胃肠内毒物清除 1.清除胃内毒物 2.结合胃肠内残留毒物 3.机械动力方式排出肠内毒物1.1.催吐：催吐：用于神志清晰，合作的口服毒物的早期 人工催吐：常用清水，每次口服300ml，用手指或压舌板刺激咽喉，产生呕吐，反复进行，直至呕出液清澈为止 药物催吐：口服吐根糖浆，现在几乎不用2.2.洗胃洗胃 ：口服毒物1小时内洗胃，效果最好，6小时内均要求洗胃；方法：病人取左侧卧位，大号胃管经口插入，确定胃管进入胃内，每次注水250ml，反

8、复进行，直至洗胃液清澈无味，总量810L。洗胃并发症：误吸、窒息、胃或食道穿孔、胃管打结不能拔出等。惊厥、昏迷、需要呼吸支持的病人，必须行气管插管后再洗胃清除胃肠内毒物清除胃肠内毒物3.3.吸附和排出胃肠道内的毒物吸附和排出胃肠道内的毒物 活性炭：活性炭：，几乎所有的化合物都能够被活性炭吸附；可多次使用，将导泻剂与活性炭调匀后口服，或洗胃后从胃管注入4.4.机械动力方式排出肠内毒物机械动力方式排出肠内毒物 导泻：导泻：常用的硫酸镁溶液毫升，或甘露醇口服 全肠灌洗（全肠灌洗（）：）：聚乙二醇聚乙二醇平衡液从胃管注入，直到肛门排出液清澈为止清除体内外的毒物清除体内外的毒物加速已吸收毒物的排出 1.

9、1.（利尿）和碱化、酸化尿液：（利尿）和碱化、酸化尿液：常用葡萄糖液和碳酸氢钠溶液，尿液pH维持在7.5以上；酸化尿液：维生素C，但要预防肺水肿、严重低钾血症 2.2.血液透析血液透析：对大分子、与蛋白结合的物质，以及分布容积（Vd）大（高度组织溶解）的物质（1L/kg）效果不佳 3.3.血浆灌流血浆灌流：脂溶性和与蛋白结合的毒物有清除作用，临床主要对用于巴比妥、氨茶碱的严重中毒 4.4.血浆置换和换血疗法血浆置换和换血疗法解毒药物解毒药物1.有机磷、氨基甲酸酯：有机磷、氨基甲酸酯：阿托品阿托品 12mg IV，根据病情增减剂量 解磷定解磷定 12g IV Q46h2.阿片类：阿片类：纳络酮纳

10、络酮 0.410mg IV，根据需要使用3.高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：亚甲蓝亚甲蓝 12mg/kg4.氰化物：氰化物：亚硝酸异戊脂亚硝酸异戊脂 1支压碎后面罩吸入 亚硝酸钠亚硝酸钠 10ml IV（3%溶液），硫化氢 中毒仅用亚硝酸纳 硫代硫酸钠硫代硫酸钠 12.5g IV5.氟乙酰胺：氟乙酰胺：乙酰胺乙酰胺 0.25g IM，Q8h7天6.苯二氮卓类：苯二氮卓类：氟马泽尼氟马泽尼（Flumazenil）7.重金属（铅、汞、砷、铜、锑）：重金属（铅、汞、砷、铜、锑）：依地酸二钠钙（依地酸二钠钙（EDTA-Ca-Na2）75mg/kg/day，IVdrop 二巯基丙醇二巯基丙醇（BAL

11、）35mg/kg IM 二巯基丙磺酸钠二巯基丙磺酸钠8.抗胆碱物质：抗胆碱物质：毒扁豆碱毒扁豆碱（Physostigmine）12mg IV9.钙离子阻滞剂：钙离子阻滞剂：钙剂（钙剂（10%氯化钙）氯化钙）10ml（1g）IV10.五羟色胺综合征：五羟色胺综合征：赛庚啶赛庚啶 4mg PO11.砷、汞、铅砷、汞、铅 青酶胺青酶胺-D 2040mg/kg/day；500mg t.i.d.12.甲醇和乙二醇：甲醇和乙二醇：10%的乙醇的乙醇 负荷量10ml/kg，维持量0.15ml/kg，透析时加倍 Fomepizole（四吡唑）：乙醇脱氢酶抑制剂13.甲醇：甲醇：叶酸叶酸/亚叶酸亚叶酸 50mg

12、IV，Q4h -BlockersBlockers和和CCBCCB：胰高糖素胰高糖素 510mg IV14.铁：铁：去铁胺去铁胺 2g IM，或15mg/kg/h IV15.对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 70mg/kg PO，Q4h18，首剂加倍16.顽固性低血糖顽固性低血糖（口服降糖药过量）：（口服降糖药过量）：奥曲肽奥曲肽 50100g SC Q6h17.异烟肼：异烟肼：维生素维生素B6（1g对抗1g）5g IV18.肝素：肝素：鱼精蛋白鱼精蛋白（1mg中和100u普通肝素）2550mg IV19.抗凝血剂：抗凝血剂：Vit K1 2550mg PO tidn钠通道阻

13、滞剂钠通道阻滞剂（碱化尿液血液）：碳酸氢钠碳酸氢钠 12mEq/kg IV，然后 2mEq/kg/h IVdrop维持n蝮蛇咬伤：蝮蛇咬伤：抗蛇毒抗原片段抗蛇毒抗原片段（Antivenom Fab）46支 IV，1h后可重复1次，之后2支 IV Q6h3n地高辛地高辛：地高辛抗原片段地高辛抗原片段（Didoxin Fab）急性中毒：1020支 IV 慢性中毒：36支 IV常见中毒常见中毒一一 CNS抑制药物抑制药物1.安定类（苯二氮卓类）2.甲丙氨脂（眠尔通）3.水合氯醛4.安眠酮5.阿片类（吗啡、海洛因）6.巴比妥类 安定类（苯二氮卓类）安定类（苯二氮卓类）该药治疗窗大，单一品种口服致死的可

14、能性较小；胃肠吸收快速完全，肌肉注射后吸收不稳定，且不完全。临床表现：临床表现：CNS抑制，嗜睡、共济失调、言语不清、昏迷，偶可出现兴奋、谵妄。口服很少出现呼吸心脏抑制，但静脉用药可导致呼吸心跳停止。与酒精同服时可出现严重的神经系统、心血管和呼吸功能抑制。治疗：治疗：1.催吐、洗胃、活性炭、导泻；2.支持治疗；3.Flumazenil 0.2mg iv，0.5mg iv，每分钟一次，总 量3mg；4.血透、血灌、利尿通常无效。阿片类（吗啡、海洛因）阿片类（吗啡、海洛因）最为流行的违禁药品之一，海洛因为人工合成，可吸入或静脉注射。临床表现：临床表现：CNS和呼吸抑制，呼吸深而慢，一分钟12次，瞳

15、孔针尖样。严重病例出血急性肺水肿，常死于呼吸抑制。检验：检验：尿阿片试纸定性试验 治疗：治疗：1.纳洛酮 2.机械通气 3.催吐、洗胃、活性炭、导泻二二 CNS兴奋剂兴奋剂1.安非他命2.可卡因3.士的宁碱 安非他命（安非他命（Amphetamines）吸入、口服、静脉注射 呈弱碱性，利尿、酸化尿液可加快排泄 临床表现：临床表现：失眠、震颤、心动过速、高热、谵妄、自伤、高血压、出汗、惊厥、呼吸加速、心律失常 治疗：治疗：1.支持治疗 2.催吐、洗胃、活性炭、导泻 3.抗惊厥：安定，高血压：硝普钠 4.精神行为异常：氯丙嗪 5.物理降温：冰床 6.血透、血灌 7.酸化尿液和利尿：甘露醇、速尿、氯

16、化铵 致幻剂致幻剂 色胺、苯乙胺衍生物，PCP（兽用强效镇痛麻醉药），氯胺酮 临床表现：临床表现：时间、空间、躯体感觉扭曲失真；妄想、好客、欣快感、暴力行为；严重时惊厥、高热，呼吸加速，然后呼吸减慢停止 治疗：治疗：支持治疗 安定：抗惊厥 催吐、洗胃、活性炭、导泻 呼吸循环支持三三 解热镇痛药解热镇痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（APAP）发病机理：发病机理：胃肠道快速吸收，肝脏代谢：葡萄糖醛酸化 硫化 谷胱肝肽化 临床表现：临床表现：一期：12-24小时，恶心、呕吐、厌食、出汗、苍白 二期：2-3天，症状改善，肝酶开始升高，可能有右上腹疼痛 三期：3-5天后，肝损出现：厌食，恶心、虚弱、腹痛、进行性肝衰竭、死亡。如果存活，几周后肝功恢复正常 检验：检验：口服后4小时的血药浓度是关键，决定是否需要解毒治疗。第4、8、12小时的血药浓度分别大于150、70、40g/ml，需要乙酰半胱胺酸治疗 治疗：治疗：成人口服7g，儿童100mg/kg以下，无需乙酰半胱胺酸治疗 催吐、洗胃、活性炭、导泻 解毒药：乙酰半胱胺酸 70mg/kg PO，Q4h18，首剂加倍四四 抗精神病药物抗精神病药物1.