急性胰腺炎影像学诊断报告规范循证学指南2024（附图表）.docx

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1、急性膜腰炎影像学修斯报告规范第证学指甯2024(附图表)急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指各种病因引起的胰酶激活继而引起胰腺局部或大部炎症反应为主要特征的疾病，病情严重者可发生全身炎症反应综合征(systemicinf1.ammatoryresponsesyndrome,SIRS)及器官功能障碍。AP在全球范围内发病率为(4.073.4)/10万，近20年我国AP发病率持续上升，由0.19%上升至0.71%,大大加重了医疗和社会负担。2012年亚特兰大AP国际共识与分类定义了AP诊断原则，同时更新了AP相关影像学术语，对AP出现的胰腺及胰周并发症进行了详细的定义。201

2、3年国际胰腺协会和美国胰腺学会制定的急性胰腺炎治疗的循证学指南明确了AP首次影像学评估、影像学红查和坏死评估的相关内容。2021年由中华医学会外科学分会胰腺外科学组及中华医学会急诊分会分别发布的中国急性胰腺炎诊治指南(2021)和急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识中，明确了影像学检查指征的循证学依据，肯定了影像学在AP诊断、严重程度评估、并发症诊断和治疗随访中的重要作用。但这些指南均未涉及影像学报告评估的具体内容和具体方法，易造成影像科医师对影像学表现的认识和描述不一致，导致漏诊和误诊.此外规范化的影像学报告可以为临床提供标准化病情评估和治疗决策的依据，有利于临床医师制定个体化的治疗方案C为规范

3、我国AP的影像学诊断，由中国医师协会胰腺病专业委员会、中华医学会放射学分会、国家消化病临床医学研究中心(上海)、上海市医学会放射诊断质控中心和中华胰腺病杂志编辑委员会牵头，组织影像医学、内科学、外科学、急诊医学、病理学、循证医学等领域的专家，以世界卫生组织指南制定手册为依据，参考美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）、世界卫生组织颁布的国际疾病分类（第11版）,对AP影像学相关问题进行系统评价和研究；根据指南研究与评价工具（appraisa1.ofguide-1.inesforresearchandeva1.uation,AG

4、REE11）和国际实践指南报告标准（reportingitemsforpracticeguide1.inesinhea1.thcare,RIGHT）,同时查阅已发表的文献，并广泛征询专家意见，采用改良De1.Phi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对AP影像学检查方法、报告评价指标及标准等问题，共提出了17条推荐意见。由海军军医大学第一附属医院放射诊断科成立指南起草小组起草和修订，最终制定了中国急性胰腺炎影像学诊断报告规他循证学指南。本指南使用者为胰腺疾病诊治多学科专家和影像科医师等专业人员，指南制定的目标人群为CP患者。本指南已在国际实践指南注册平台（http:WW2023CN474）。本

5、指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE）方法，将证据质量分为高（八）、中（B）、低（C）、极低（D）4个等级，将推荐意见分为强、弱2个级别。一、卷断AP时是否偌要进行彩像学检查？推荐怠见1：已经明确AP病因或怀疑重症恁性胰腺炎（Severeacutepancreatitis,SAP）时应进行影像学检查。对于临床症状和实龄室检杳确定的轻症恁性腺朦炎（mi1.dacutepancreatitis,MAP）,影像学检查不是必证据质量：A推券霾度：AP的诊断标准需满足以

6、下3项标准中的2项：（1）上腹部持续性疼痛；（2）血清淀粉醐和（或）腑肪酶浓度超过正常参考值上限3倍；（3）腹部超声、CT.MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。若单独使用第2个标准，可能会导致约1/4的AP患者漏诊。因此，当患者临床症状或实脸室检杳结果不确定时，账像学检查的目的就是格助确诊AP。腹部超声对于AP及其并发症的诊断价值有限，常用于评估书无胆管扩张或结石，早期识别胆管结石对患者预后有积极的影响。CT和MRI可以综合评估胰腺及胰周坏死程度及积液情况，有利于指导治疗决策，并可评估有无伴随的胰腺肿痛等，对患者预后有一定的预测价值。MRI检测SAP的灵敏度为83%,特异度为

7、91%,高于CT（灵敏度为78%,特异度为86%）。一项急诊收治的1305例AP患者的回顾性研究结果表明，对于临床症状和实验室检直确诊的AP,且无严重的并发症时，无需再行CT检杳，以减少患者辐射暴露和医保支出。二、首次CT增薮检查AP的时机推荐意见：首次CT增黑检查的隹时间为AP发病72-96h后。证据质量：A推再裁度：AP患者病程早期(症状出现后的72h内)胰腺实质和胰周改变轻，不易发现病变，此时行CT增强检查容易低估AP的严重程度。早期不适当的CT增强检杳还可能延长住院时间，不仅不能改善患者临床预后，还有对比剂过敏和肾毒性的风险。本指南建议忏次CT增强检查应在AP发病7296h后进行,这个

8、时期胰腺实质及胰周改变更明显，可以通过CT增强进行更准确的诊断和定量评估。三、MRI检查AP的适应证推荐意见：病因不明，孕妇、儿窟，借要多次影俅爱查评估病情以及有碘过敏或急性哥功能不全病史的AP羸者，可行MRI检查。证据质量：A推荐普度：SMR1.的优势在于：(1)平扫TI加权成像(T1.-weightedimaging,T1.WI),T2加权成像(T2-weightedimaging,T2WI)及扩散加权成像(diffUSionWeightedimaging,DWI)诊断胰腺坏死的效能与CT增强相当；(2)T2WI由于软组织分辨率高，对于液体积聚的成分尤其是固体与液体成分的比例显示明显优于C

9、T;(3)脂肪抑制T1.力I1.权成像(fatsaturatiOnTI-weightedimaging,FS-T1.WI)显示有无合并出血较CT灵敏；(4)疏共振胰胆管造影(magneticresonancecho1.angiopancreatography,MRCP)显示胰管有无狭窄、扩张或中断，有无胰腺分裂以及有无假性囊肿等方面优于CT;(5)无电因辐射。因此MRI检杳对于AP病因不明，孕妇、儿童AP患者和需要多次影像更查评估，以及有碘过敏或急性肾功能不全病史的患者具有一定优势。此外，MR1.的T2WI序列方利于观察AP中胰周积液信号是杏均一，从而判断AP有无出血和(或)组织坏死。然而MR

10、1.也方其不足之处，如对胰周坏死物中气泡或气体的显示不如CT敏感，扫描时间过长可能导致部分SAP患者难以完成检查，且费用较高。四、AP时廉形态在影像学上的表现推荐京见：AP时胰藤形态影像学表现为体积局限性或弥漫性增大，边建模糊。证据质量：A推荐强度：强约20%的AP患者由于病情较轻，腆腺大小形态近似正常。间质水肿性胰腺炎(interstitia1.edematouspancreatitis,IEP)由于胰腺血管扩张、血流时增多和血管通透性增加，胰腺组织水肿，导致胰腺体积轻至中度增大，轮廓不规则。当病情进展到急性坏死性胰腺炎(acutenecrotizingpancreatitis,ANP)时，

11、胰腺体积可呈显著的弥漫性肿大，胰腺轮廓模糊甚至消失。AP时胰腺形态在CT和MRI上可表现为体积局限性或弥漫性肿大，边缘模糊。虽然在较多已经发表的研究中基于胰腺影像全自动分割获得胰腺体积已初步实现，对于有条件的医院应当将此参数纳入影像学报告，但由于自动化获取胰腺体积尚无成熟的软件上市，难以在各个筏疗机构普及。胰腺体积增大的判断标准可以采用测殖胰腺实质厚度。根据文献报道，人体平均胰腺厚度为21.8mm.由于随着年龄的增加，胰腺实庾出现萎缩，因此老年人下限值为14mm可以认为是正常范律I。评估AP体积是否增大可以参照患者自身正常胰腺部分；AP未发作前的影像学值也是重要的参考依据。五、胰腺实质厚度如何

12、费?报存意见：选择横断百门静脉期图像，垂直于腰朦长轴，分别漏腴头、族体、腺尾部的前后径，三者取平均值。渊量时If避开周围血管，同时避开主胰管（或潴所得前后径以去主腺管直径）证据质量：C推荐普度：W本指南推荐采用胰腺前后径的测量值作为胰腺原度的替代，此方法简单、易操作。具体测显方法为选择横断面门静脉期图像垂直于胰腺K轴进行（图1）,胰头部的前后径在肠系膜上静脉右侧进行测豉（图1A）,胰体部的前后径在椎体左缘的延长线上进行（图1B）,胰尾部的前后径在左肾内边界的延K线上进行（图1C）。测盘时需避开周围血管。此外，由于胰腺实质不包括主胰管，因此测耻其厚度时应同时避开主胰管，或测猿所得前后径减去主胰管

13、直径.1.MB11.MGB4ncantftw.MVin六、如何评估廉1实质坏死？推荐意见6:胰腺实质坏死表现为CT增蠹后腺脓实质蠢化充配（30%,证据质量：B推荐我度：S胰腺实质有无坏死是鉴别IEP和ANP的关犍。胰腺实质有坏死时可诊断为ANP,但无坏死时并不能直接诊断为IEP,还需要观察才无胰周坏死。胰腺实质的坏死和坏死范的大小与患者有无并发症（如合并感染、器官功能衰竭）及预后密切相关。因此，影像学评估有无坏死和坏死范用至关重要，可指导临床医师判断是否需要进行坏死清除术。由于胰怖的激活对胰腺组织产生自噬，导致胰腺组织坏死，坏死的胰腺组织缺乏血供。因此，胰腺CT增强扫描后，坏死的胰腺实质在注射

14、对比剂后表现为强化减弱或无强化CCT增强显示任何胰腺实质密度30HU时应怀疑存在胰腺实质坏死C胰腺实质坏死最初可能表现为均匀，但随着坏死组织逐渐液化，坏死区可能变得不均匀。故评估坏死范国建议选择在动脉晚期（胰腺实质期）进行，因为胰腺实质坏死在该期相强化减弱或无强化，而正常胰腺组织在该期相强化程度最显著，两者此时容易相鉴别。根据胰腺坏死体积占整个胰腺体积的比例，将胰腺实质的坏死范围采用三分类法，即30%、30%50%.5O%o但新的改良CT评分系统中将胰腺实质坏死范困仅分为30%（图2A）和30%（图2B、2C）的两分类法。研究表明两分类与三分类相比，在评估AP严重程度方面差异无统计学意义，旦简

15、化了评估内容。ff11WK*M*jkN*KC.*MIRm.449Mfi4B推荐意见7:胰外坏死表现为腰周和邻近腹膜后的脂肪坏死.证据质量：C推荐蠹度：W胰外坏死体积与AP患者的预后高度相关，当腹外坏死体积100m1.时，预测发生器官功能衰竭或感染的灵敏度和特异度分别为95%（19/20）.83%（142/172）。较多研究表明，单纯腹外坏死的AP患者其预后好于胰腺实质坏死，因此早期准确识别潜在的胰外坏死,对于确定AP进展和指导临床决策至关重要。胰外坏死表现为胰周和邻近腹膜后的脂肪坏死，脂肪坏死定义为脂肪浸涧、液体积聚、液体和固体成分同时积聚CAP患者炎症过程中，山干脂肪怖的释放，胰外坏死表现各异。CT和MR1.是诊断胰外坏死的主要方法，根据胰外间隙受累程度，胰外坏死的评估包括以下7个位置：（1）腹周间隙；（2）肠系膜根部；（3）横结肠系膜区；（4）胃脾韧带区；（5）肝十二指肠或胃肝韧带区；（6）右侧肾旁前或后间隙；（7）左侧肾旁前或后间隙C需注意的是，AP发病3d内的胰外坏死在影像学上与急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticf1.uidco1.1.ection,APFC）表现相似，均表现为均匀的液体密度或信号。MRI