心理咨询协议范文模板.docx

《心理咨询协议范文模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心理咨询协议范文模板.docx（7页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、心理咨询协议甲方（心理咨询机构/咨询师）：乙方（来访者）：第一条服务内容1.1甲方为乙方提供专业的心理咨询服务，服务形式为：口面对面咨询口视频咨询口电话咨询口其他）OL2咨询频率：次/周（或月），每次分钟。L3首次咨询内容：包括初始评估、问题澄清、目标设定和协议解释。L4咨询目标：oL5咨询方法：根据乙方情况，可能采用认知行为疗法、精神动力学疗法、人本主义疗法等专业方法，并定期评估效果。L6咨询过程：分为初始阶段（问题探索）、中期阶段（技能训练和干预）、结束阶段（巩固和反馈），甲方每次咨询后提供书面进展报告。L7咨询材料：甲方可能提供工作表、阅读材料等资源，乙方需妥善使用并归还。第二条双方权利

2、与义务2.1 甲方责任：2.1.1 严格遵守心理咨询伦理规范（如中国心理学会伦理守则），保护乙方隐私，并定期参加专业培训；2.1.2 提供专业、安全、无干扰的咨询环境，确保设备正常，并维护咨询空间的卫生；2.1.3 定期评估咨询进展，每一次咨询后与乙方沟通调整方案，并在必要时建议转介；2.1.4 保持专业边界，避免双重关系（如商业或私人往来），并拒绝任何不当要求；2.1.5 乙方出现危机时（如自杀倾向），提供初步干预，协助联系紧急服务，并通知紧急联系人；2.1.6 确保咨询记录准确完整，并安全存储。2.2 乙方责任：2.2.1 如实提供与咨询相关的个人信息、心理状况、病史及生活事件,并更新变化

3、；2.2.2 按约定时间参与咨询，如需取消或改期，至少提前一小时通知;无故缺席视为放弃当次服务，并承担违约金；223积极配合咨询过程，完成双方商定的行动计划（如家庭作业或练习），并按时反馈；224如实反馈咨询效果、不适感或担忧，以便甲方及时调整方法；225遵守咨询环境规则，如保持安静、不录音录像、不使用电子设备干扰；226支付费用及时，并遵守协议条款。第三条保密条款3.1 甲方对乙方的个人信息、咨询内容及记录严格保密，存储于加密电子系统或上锁文件柜，保留期限为咨询结束后年；3.2 保密例外情况包括：321乙方存在自杀、自伤或伤害他人的即刻风险，甲方需采取必要措施并通知紧急联系人及相关部门；32

4、2涉及法律强制报告义务（如儿童虐待、老人虐待、家庭暴力或重大犯罪行为）；323经乙方书面同意披露信息，用于转介、协作治疗或保险报销；324甲方在专业督导、案例讨论或学术研究中匿名化使用信息（隐去姓名、地址等可识别细节）；325法院传票、执法机构合法要求或政府监管审查；326为保护甲方自身合法权益（如遭受乙方投诉或法律行动）。3.3 乙方有权在咨询期间或结束后请求访问自己的咨询记录，甲方需在一天内提供；3.4 咨询结束时，甲方将安全销毁或归档记录，并通知乙方。第四条费用及支付4.1 单次咨询费用：元/次；4.2 套餐费用（如适用）：预付次，总价元；4.3 支付方式：现金口银行转账第三方平台（如支

5、付宝/微信）信用卡。4.4 支付时间：每次咨询前一小时或包干预付；逾期支付需承担%滞纳金；4.5 取消政策：乙方提前一小时通知取消，不收费；否则收取当次费用50%作为违约金;4.6 迟到处理：迟到15分钟以上视为放弃当次咨询，费用不退；迟到不足15分钟，咨询时间不顺延；4.7 退款政策：预付套餐未使用部分，可申请退款，扣除已服务次数费用及%手续费；4.8 费用调整：甲方提前30天书面通知后可调整费用，乙方有权选择继续或终止；4.9 发票提供：甲方在支付后天内提供正式发票，发票内容为“心理咨询服务费”。第五条协议终止5.1 正常终止：5.1.1 双方协商一致结束咨询，需签署书面终止确认书；5.1

6、.2 咨询目标达成或评估后不再需要服务，甲方提供总结报告；5.1.3 协议期满自动终止，除非双方续签。5.2 违约终止：5.2.1 乙方未按时支付费用超过次，或累计欠款达元；5.2.2 甲方评估乙方需要转介至精神科、医院或其他专业资源，并提供书面建议；5.2.3 乙方存在暴力、骚扰、虚假信息、不合作行为或违反协议；5.2.4 甲方因不可抗力（如疾病、灾害、搬迁）无法继续服务，提前天通知；5.2.5 乙方主动终止，需提前天书面通知。5.3 终止程序：提前天书面通知对方，结清所有费用；甲方协助乙方完成转介，并提供咨询记录摘要；5.4 终止后义务：保密条款继续有效，除非法律要求解除。第六条免责声明6

7、.1 心理咨询旨在提供心理支持、教育和建议，不能替代医疗诊断、精神科治疗或紧急医疗服务；6.2 若乙方被诊断为精神障碍（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍），必须同时遵医嘱接受药物治疗和定期复诊；6.3 咨询效果受乙方配合度、问题复杂性、外部因素等影响，甲方不承诺特定结果或治愈保证；6.4 甲方不承担因乙方未遵专业建议、隐瞒信息或第三方行为导致的后果、损失或责任；6.5 在视频或电话咨询中，因网络故障、技术问题导致的中断，甲方不承担责任，但尽力补救。第七条争议解决7.1 因履行本协议产生争议,双方应通过友好协商解决,协商期为一天；7.2 协商不成时，可向甲方所在地消费者协会、人民调解委员会申请调解

8、，调解过程保密；7.3 调解无效，提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼，适用中华人民共和国法律；7.4 争议期间，协议条款继续履行，除争议部分外；7.5 诉讼费用由败诉方承担，除非法院另有裁定。第八条咨询记录管理8.1 甲方负责创建和维护咨询记录，包括日期、内容摘要、进展评估,并确保准确性和客观性；8.2 记录存储：电子记录加密保存，纸质记录锁存，保留至咨询结束后至少年；8.3 乙方有权在协议期内或结束后一年内申请查阅或复制记录，甲方需在一天内响应；8.4 记录销毁：到期后，甲方采用碎纸或电子删除方式安全销毁，并通知乙方。第九条协议修改与生效9.1 本协议自双方签字之日起生效,有效期至一年一月日，可续签;9.2 任何修改需双方书面同意，签署补充协议；9.3 通知方式：通过电子邮件、短信或书面信函发送至协议地址，视为有效送达。甲方（签字/盖章）：乙方（签字）：签订日期：一年月签订日期：年月日