黑龙江省养老机构服务合同（试行）（示范文本）模板.docx

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1、合同编号:HF-2025-04黑龙江省养老机构服务合同（试行）（示范文本）黑龙江省民政厅制定黑龙江省市场监督管理局2025年8月使用说明1 .本合同文本为示范文本，由黑龙江省民政厅、黑龙江省市场监督管理局共同制定。本示范文本，供全省养老机构与入住老年人及其代理人兼连带保证人（以下简称代理人）之间签订养老服务合同时参照使用。合同各方当事人可在有关法律、法规、规章的范围内，结合实际情况调整合同相应内容。2 .本示范文本所称养老机构是指依法办理登记并在民政部门备案，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。养老机构包括营利性养老机构和非营利性养老机构O3 .养老机构有义务就合

2、同重大事项对入住老年人及代理人尽到提示义务。入住老年人及代理人应当审慎签订合同，注意查看、了解养老机构的经营资质、收费情况和服务质量，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。4 .当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。文中“口”中选择内容，以划“V”方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时,应当在文中“口”中划“X”以示删除。5 .当事人可以针对合同中未约定或约定不明确的内容，根据养老服务内容的具体情况在相关条款后的空白处中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，补充协议内容不得与

3、主合同条款冲突，且补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任。6 .入住老年人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人的，入住老年人的监护人为必填项。入住老年人有监护人的，合同中的乙方包括入住老年人、入住老年人的监护人，根据合同条款内容特指老年人的除外。7 .本合同约定了各方的民事权利义务关系，如产生纠纷，各方可依据相关法律法规和本合同的约定协商解决，也可以通过仲裁或诉讼解决。甲方（养老机构）：名称：证件类型：口营业执照口民办非企业单位法人登记证书口事业单位法人登记证书统一社会信用代码：机构备案号：通信地址：邮编：机构电话：机构邮箱：法定代表人：联系电话：乙方（入住老年人）：姓名：性别：

4、民族：国籍：证件类型：口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：家庭住址：邮编：手机号码：电子邮箱：乙方（入住老年人的监护人）：自然人姓名：性别：国籍：与乙方关系：手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：单位单位名称：统一社会信用代码：单位法定代表人（或负责人）：性别：国籍：手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：单位地址：丙方（入住老年人的代理人及连带保证人）：付款义务人口连带责任保证人口代理人其他：

5、自然人姓名：性别：国籍：与乙方关系：手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：单位单位名称：统一社会信用代码：单位法定代表人（或负责人）：性别：国籍：手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码：单位地址：注：1,甲、乙、丙各方务必填写真实有效信息，如信息有变更应及时告知对方，因填写的信息有误，应承担相应的法律后果。2.若乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认。甲方、乙方、丙方依据中华人民共和国民法典中

6、华人民共和国老年人权益保障法黑龙江省老年人权益保障条例养老机构管理办法等法律、法规、政策规定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。第一条乙方入住条件及程序1.1 乙方入住条件（1）原则上年满60周岁；（2）无精神疾病、无传染性疾病（含:传染性疾病已治愈/不在传染期）；（3）无其他不适宜入住的情形：o1.2 入住程序1.2.1 乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。乙方监护人、丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。乙方应当向甲方提交授权委

7、托书。上述材料作为本合同的附件（附件1）。1.2.2 乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及既往病史，如实填写入住登记表（附件2）。1.2.3 乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读养老机构入住须知（附件3）及综合告知书（附件4）并签字，作为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。1.2.4 乙方、丙方应当按体检报告项目说明（附件5）的内容向甲方提供乙方在本合同签署前一日内在具有相应资质医疗机构进行体检的体检报告。125老年人能力综合评估甲方应根据国家标准老年人能力评估规范（GB/T42195-2022）、入住登记表和体检报告等，对乙方的身体状况进行能力综合评估

8、，确定乙方的综合能力等级为（在下面的选项中，选中的打不选的打*）：。级能力完好口1级能力轻度受损（轻度失能）口2级能力中度受损（中度失能）口3级能力重度受损（重度失能）口4级能力完全丧失（完全失能）乙方、丙方认可甲方进行的评估结果，评估结果认定书（附件6）作为本合同的附件。第二条服务地点及服务设施1.1.1 甲方为乙方提供养老服务的地点为：（写明养老机构的具体门牌号）。1.1.2 甲方经营场所性质（在下面的选项中，选中的打不选的打）:口自有产权口租赁（租赁期限自一年月日至一年月日）。2.2 乙方或丙方为乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打不选的打）:口单间口双人间口三人间口多人间

9、（四人及以上，含四人）其他（例如：套房、包房等）。2.3 乙方或丙方为乙方选择的具体房间床位为：o2.4 乙方或丙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。若因房间变化，需要相应调整费用的，应经各方协商一致并书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定的房间履行。2.5 甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内生活起居必要的基础设施设备和公共设施设备，具体明细见设施设备清单（附件7）作为本合同的附件。第三条服务内容与质量标准3.1 甲方根据国家标准老年人能力评估规范（GB/T42195-2022）等相关标准、入住登记表体检报告及对乙方的能力综合

10、评估结果，经甲方与乙方、丙方商定，确定甲方向乙方提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务项目，具体明细见首次服务项目确认表（附件8）o甲方提供的服务应当符合法律、法规、规章和国家强制性标准养老机构服务安全基本规范（GB38600-2019）要求，并尽可能执行相关国家、行业和地方推荐性标准。3.2 经甲方与乙方、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同护理等级与服务项目（附件9）。3.3 在本合同履行过程中，乙方、丙方如果选择护理等级与服务项目以外的其他服务项目，经当事人协商一致后另行签署书面补充协议确定。3.4 在本合同履行过程中，甲方每年定时对乙方至少进行一次老年人能力

11、综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意并签署变更事项确认表（附件10）o乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可与甲方协商聘请第三方进行复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署变更事项确认表。第四条收费标准及费用的支付4.1 养老服务费用4.1.1 甲方的收费标准和调整应遵守养老机构服务收费管理的相关规定，不得违规收取大额预付费或虚假夸大宣传、承诺明显低于市场价入住、折扣返利等与事实不符的条件诱导乙方或丙方交纳费用。4.1.2 甲方

12、提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应在养老机构内公共区域显著位置进行公示，或以方式（养老机构网站、政府部门有关网站等）进行线上公示，具体明细见服务项目及收费标准（附件11）O4.L3.根据乙方、丙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目，各方共同确认，乙方入住甲方需支付的养老服务总费用为一元/月(大写：元整/月)，预收养老服务费周期最长不得超过6个月。其中：(1)床位费：元/月；(2)护理费：元/月；(3)膳食费：元/月；(4)其他费用：元/月。4.1.4 费用按第种方式支付：(1)按季度支付(每季度第一个月的日前支付当季费用)。(2)按月支付(每月日前支付下一个月费用)。(3)其他：

13、o4.1.5 试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。4.1.6 甲方指定的专用资金存管账户(基本户)信息如下：户名:开户银行：账号：4.1.7 乙方或丙方指定的付款、退款账户信息如下：户名:开户银行：账号：4.1.8 乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费。4.1.9 合同履行期间，如变更照料护理等级的，服务费用按照下列约定处理：4.1.10 1乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当按照变更事项确认表或者补充协议的约定支付费用。4.1.11 2乙方、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后日内不同意或既不确认又不提出异议，甲方可解除

14、合同或仍按原方案的服务项目提供服务，所产生的风险与后果，由乙方、丙方承担。1.1.10 在本合同约定的期限届满后，如各方未续签书面合同，但乙方继续入住甲方的，在甲方提供实际服务的期间，乙方、丙方应当按照该期间的甲方收费标准支付费用并承担违约责任。1.1.11 甲方按照约定在合同签订后日内向乙方或丙方提供个人费用明细表（附件12）,乙方或丙方应签字确认。乙方或丙方如有异议，可在收到个人费用明细表后7日内提出，甲方应做出说明。1.1.12 乙方、丙方（入住老年人的代理人及连带保证人）共同承担向甲方支付本合同约定价款的义务。1.1.13 乙方接受甲方除本合同约定外的其他服务项目的，应根据甲方公示的收

15、费标准或者补充合同的约定交纳费用。1.1.14 甲方在收到服务费用后应当给乙方或丙方出具发票或符合政府相关部门要求的等额收费凭证。4.2 入住押金421在签订本合同时，乙方或丙方应当向甲方交纳入住押金，押金金额为人民币元（大写：元整），入住押金数额不得超过月床位费的6倍。4.2.1 入住押金存入以下专用资金存管账户：开户银行：o银行账号：O4.2.2 入住押金可用于抵扣乙方或丙方欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金，以及乙方出现突发情况救治时需支付的医疗费、支付给医院的押金及相关费用等。4.2.3 如乙方、丙方未按合同约定足额支付养老服务费用且经甲方书面催告后仍不支付超过一日的，则甲方有权从入住押金中直接扣除拖欠的费用。425入住押金被抵扣或者扣除后，乙方、丙方应当在收到甲方通知后_0内补足。4.2.6 除本合同明确约定的入住押金的用途外，甲方不得将入住押金挪作他用。在合同期满终止或者被依法解除时