医院医疗安全类应急预案（2025版）.docx

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1、医院医疗安全类应急预案（2025版）医疗纠纷和医疗事故处理预案一、适用范围在医疗过程中，医患双方对疾病治疗效果及其原因的认定存在较大分歧，患者及其家属对治疗工作极不满意，强烈要求追究医院及医务人员的责任，或者提出较大赔偿损失的医患纠葛。符合下列条件之一的，为重大突发医疗纠纷事件，应遵照本预案积极稳妥地处理（一）患者死亡后，家属不按规定时间将尸体移至太平间或殡仪馆。（二）纠集人员占据医院机关等，扰乱正常医疗、工作秩序，在医院内挂横幅、设灵堂、烧纸钱等。（三）故意毁坏公共财物，非法限制工作人员人身自由。（四）患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害他人人身安全倾向。二、组织机构及职责（一）成立以院长为

2、组长，分管院长为副组长，医务科主任、护理部主任、相关科室主任、护士长为成员的医疗纠纷事故处理领导小组。职责是在最短的时间内控制医疗纠纷（事故）发展的趋势，处理好医患之间的冲突，调查事件的前因后果，得出结论及应对方案；向医院突发事件应急处理指挥小组报告。（二）医疗保健质量与安全管理委员会：讨论病例，制定治疗方案，进行技术鉴定，出具书面材料。（三）医务科：与患者或家属分析、解释病情，积极沟通、协商。积极配合履行鉴定和诉讼程序。三、处置原则（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。（二）统一领导，分级负责。在院领导的统一领导下，各部门、各科室遵循“谁主管

3、、谁负责”的原则，分级负责，条块结合,密切配合，形成联动机制。（三）快速反应，科学处置。一旦发生医疗纠纷事故，各有关科室要快速反应，采取果断措施，及时处置。医疗风险差错、事故防范及应急预案为维护患者和医务人员的合法权益，最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗保健质量，保障保健医疗安全，根据国务院颁布的医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等政策法规，特制定本预案。我院各医疗、保健、医技及相关科室必须严格执行。一、总则1、医疗、医技及相关科室必须围绕“医疗保健质量与安全安全第一”的宗旨，完善医疗保健质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备要处于备用状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救

4、设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。禁止在医疗保健过程中、手术中谈论无关话题或不利于医疗保健质量与安全的话题。4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。5、严格遵守医疗核心制度。二、加强对下列重点患者的关注与沟通1、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、在与医务人员接触中已有不满情绪者。4、预计手术等治疗效果不佳者。5、本人对治疗期望值过高者。6、对交代病情中表示难以理解者。7、有发生

5、征兆或已发生院内感染者。8、病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。9、住院预交金不足者。10、已经产生医疗欠费者。11、需使用贵重自费药品或材料者。12、由于交通事故有可能推诿责任者。13、患者选医师诊疗者。14、特殊身份的患者。三、常规要求1、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。主任本人或者安排专人接待患者及家属,其他人员不得随意解释病情。2、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。3、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用

6、药安全，禁止将喳诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头抱类抗生素一般不得预防性使用。4、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。5、输血时必须进行HIV,HCV,HBSAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7天后方可销毁。6、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊X线、超声检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及

7、质量，保证抢救药品及时到位。7、保持绿色通道畅通，对急危重症患者实行先救治再缴费的原则。四、病历书写严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版）、医疗事故处理条例的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。（一）住院病历：1、病历首页的填写必须按照国家规定及病历书写基本规范要求进行填写。各病房主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。病历质控医师及质控护士必须认真检查病历质量。2、科主任对病历终末书写质量负责，病房主治医师对运行病历负责。3、各科室必须认真对待质检科通知的不合格病历情况，Id内对病历进行完善。4、住院病历必须在24h之内完成。5、主治医师必须在48h内对

8、新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。6、急诊患者入院3d之内、门诊患者入院7d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。7、住院病历的其他内容参照山东省病历书写基本范（2010年版）及我院有关规定执行。8、主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。9、科主任的终末病历签字必须在患者出院48小时之内完成。10、死亡病历讨论必须在1周之内完成。11、手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。12、抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。13、各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存

9、，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。14、杜绝患者及亲属未经医务人员许可，随意接触病历现象。15、医嘱和病程打印、签名及时，不得替签名。16、确保2日、3日和7日病历回收率达到目标要求。（二）门诊病历：1、必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。2、处方必须符合相关规定。保证“三次准确率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请会诊。3、门诊病历、辅助检查资料交由患者保管，门诊医护人员不得私自扣留患者病历。五、收治病人1、收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。2、对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口

10、拒收患者。3、凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。4、患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。六、三级查房及会诊1、三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。2、对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每周查房至少3次，主任（副主任医师）每周至少查房2次。3、对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。4、对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。5、收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。6、杜绝重术前、术中，轻术后

11、的现象，主刀医师必须在术后及时查房，加强巡视。7、急会诊必须在10分钟内到位。8、涉及到多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗发生矛盾时候，要及时报告并积极抢救病人，服从医务科或院总值班的协调。七、术前讨论：1、住院期间的二级以上择期手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。2、禁止以术前讨论代替三级查房。3、术前讨内容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。4、对相关岗位人员进行培训。5、“非计划”再次手术的术前讨论或者多

12、科室同台的术前讨论必须通知医务科参加。八、患者的知情同意内容如下：1、疾病的诊断、拟实施的检查、可选择的治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外、门诊治疗中药物的毒副作用。2、检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术中需留置体内材料。4、医疗费用及自付费用情况。5、手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。6、手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。7、术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。8、女性需要切除乳房、子宫及附件，男性接受对生殖功能有影响的治疗时。9、危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。1

13、0、输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。Ih其他需患者或家属了解的内容。上述第310条均应有文字记载以及患者或受托人签字。九、应急预案（一）一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。（二）由医务科组织科室负责人查找原因。当事科室必须在24小时内就事实经过写出书面报告上报医务科，并根据要求提出初步处理措施。由医务科组织多科会诊，最终形成书面报告，上报医院质量与安全管

14、理委员会。（三）科室主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人进行病情解释。（四）医务科结合实际情况和患者及家属的诉求，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。（五）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在医务科和患者或患者家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存,实物由医院指定的部门保管。（六）如患者死亡，应动员家属进行尸解，并将谈话内容在病历中记录。（七）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。（）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。（九）遇到患者和（或）家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常程序时，立即通知保卫科或拨打110。暴力伤医事件应急预案为及时、有效地控制和降

15、低暴力伤医事件对工作人员造成的生命与健康危害，保障公众生命安全，维护医院良好秩序和健康发展，依据中华人民共和国突发事件应对法、山东省突发公共事件医疗卫生救援应急预案、山东省卫生厅处置群体性事件应急预案、山东省卫生厅关于做好当前卫生系统反恐怖工作的通知和*县突发公共事件总体应急预案的要求，特制定本预案。本预案适用于危及医务人员生命安全的暴力伤医、恐怖袭击行为，给职工和患者造成危害的伤医事件及发生伤医事件后的医疗救援和处置工作。一、组织体系（一）成立以分管副院长为组长，医务科、护理部、院办公室负责人为副组长的暴力伤医事件处置领导小组。办公室设在医务科。主要职责：全面负责暴力伤医事件处置期间的应急组织协调、现场急救、临床治疗等工作；统一安排、调用医疗物资、设备和人员；向上级卫生行政部门报告等工作。（二）领导小组下设现场控制组、医疗救治组、事件处置组、对外联络组四个工作组，小组成员由暴力伤医事件处置领导小组临时指定。1、现场控制组职责：负责控制犯罪嫌疑人和现场保护，引导医护人员及患者家属转移到安全地带等。2、医疗救治组主要职责：积极救治病人，对暴力伤医事件的伤病人员，立即实施救治并报告；组织专家对疑难病人进行会诊，制定