2024.4《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11.16”重大火灾事故调查报告》全文可复制版.docx

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1、山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“1116”重大火灾事故调查报告山西省政府事故调查组2024年4月一、事故基本情况(一)事故单位情况1 .永聚煤业2 .上级单位(1)永宁煤焦.(2)东泰公司.3 .起火联建楼情况4 .二层浴室电动更衣吊篮系统情况6(一)相关单位情况71 .太原理工矿山设计研究所72 .宋四清、古卫东施工队73 .山西省煤炭建设监理有限公司74 .吕梁亨业建筑工程有限公司85 .陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司86 .长治市陈熙吊篮开发有限公司97 .山西天石认证咨询有限公司9(三)事故发生过程910(四)事故现场情况(五)人员伤亡和直接经济损失情况111 .人员伤亡112 .直接

2、经济损失12二、事故应急处置及评估情况12(一)事故信息接报及响应情况12(*)事故现场应急处置情况14(.)1.c/口不口/oI耳5i151,宁-/台f52152114/o.f月16(四)信息发布情况16(五)事故应急处置评估16三、事故直接原因17()直接原因分析171 .起火原因分析172 .火灾蔓延原因分析173 .人员伤亡原因分析18(一)事故相关检测鉴定及实验情况19(三)其他可能原因排除20四、有关责任单位存在的主要问题20()事故单位201 .永聚煤业202 .上级单位22（二）其他相关单位231 .长治市陈熙吊篮开发有限公司232 .山西省煤炭建设监理有限公司233 .吕梁亨

3、业建筑工程有限公司244 .山西天石认证咨询有限公司241 .能源部门（原煤炭管理部门）242 .住房和乡建oPI283 .消防救援机构304 .自然资源部门315 .应急管理部门326 .矿山安全监察机构32（四）地方党委政府321.城北街道党工委、办事处322 .离石区委、区政府333 .吕梁市委、市政府344 、对有关单位及责任人的处理建议34（一）司法机关采取强制措施人员34（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议34（三）有关公职人员36（四）对地方党委政府的处理建议36六、事故主要教训36（一）安全发展理念树得不牢36（二）部门安全责任没有压紧压实37（三）隐患排查整治不深

4、入不细致37七、事故防范措施及建议39（一）提高政治站位，树牢安全发展理念39（二）全力消除吊篮系统风险隐患39（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险40（四）健全一件事全链条安全监管机制，压紧压实监管责任.41（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实41（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力41山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼1116”重大火灾事故调查报告2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼(以下简称“联建楼”)二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约90011)2,直接经济损失4990.26万元。事故发生后，党中

5、央、国务院高度重视。习近平总书记作出重要指示：“山西吕梁市永聚煤矿一办公楼发生火灾，造成重大人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。各地区和有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，针对冬季火灾事故易发多发等情况，举一反三，深入排查重点行业领域风险隐患，完善应急预案和防范措施，压实各方责任，坚决遏制重特大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。李强总理等中央领导同志作出重要批示，对搜救失联、医疗救治、善后处置、事故调查、专项整治等工作提出了明确要求。国务院副总理张国清赴现场指导救援和应急

6、处置工作，并看望受伤人员，慰问消防救援队伍。山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记等中央领导同志的重要指1煤矿矿井建筑结构设计规范(GB50592-2010)第3.5.2条：矿井办公楼、任务交代室、井口浴室及矿灯房和自救器室宜组成联合建筑。示批示精神，省委书记唐登杰和省长金湘军第一时间赶赴现场指挥救援，先后召开省委常委会会议、省委常委会扩大会议暨全省持续深入开展安全隐患排查整治工作会议、省政府党组会议、省政府常务会议等，研究部署事故调查及加强全省安全生产稳定工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例山西省火灾事故调查工作规定（试行）等法律法规和有关规定，山西省政府于事故

7、发生当日成立永聚煤业办公楼“1116”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省委常委、常务副省长吴伟任组长，副省长杨勤荣任副组长，省政府办公厅、省消防救援总队、省应急厅、省能源局、省住建厅、国家矿山安全监察局山西局、省纪委监委、省检察院、省公安厅、省卫健委、省市场监管局、省总工会等单位组成的重大火灾事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、救援评估组、综合组、执纪监督组，属地党委政府成立了善后处置组和社会稳定组。11月17日，国务院安委会决定对事故查处挂牌督办，并派出工作组进驻山西全程督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调

8、查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼u1116”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公

9、司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。1.永聚煤业成立于2012年7月。现法定代表人王庆斌，统一社会信用代码911400000519743581.,采矿许可证证号C1400002009111220044244,安全生产许可证编号（晋）MK安许证字（2023）J1.SJ087DBlo经营范围经过多次变更，事故发生时为“矿产资源开发：煤炭开采；煤炭洗选；煤炭销售”O实际股权比例为永宁煤焦82%、王国庆18%o实际负责人为韩文明。2009年由三家煤炭企业整合而成

10、，年生产能力90万吨。2013年与另一煤炭企业矿井合并开采，年生产能力120万吨。2022年4月确定为核增产能保供煤矿，年生产能力核增至150万吨。矿区面积13.2889平方公里。永聚煤业安全管理相关部门分别为安检科、培训中心、调度指挥中心、地面机电队、综合办公室等，东泰公司负责指导。2 .上级单位(1)永宁煤焦成立于2004年2月。现法定代表人、执行董事兼总经理刘文强，统一社会信用代码911411007572898541.,经营范围为“煤炭零售经营”。由东泰公司全资控股。实际总经理为东泰公司副总经理闫展望。(2)东泰公司成立于2012年12月。现法定代表人刘文强，统一社会信用代码911411

11、()0()58882069B,经营范围为“一般项目：以自有资金从事投资活动；煤炭及制品销售；金属材料销售；货物进出口；技术进出口股东为刘文强和王江平，实际股权比例为王治平39.2%王江平34.3%、王海平24.5%、刘文强2%。东泰公司实际控制人为王治平，负责集团整体安全工作。安全管理职能部门为安全生产部和公共关系部。安全生产部负责煤矿生产管理以及安全生产监督检查。公共关系部负责公司治安保卫与消防管理，下辖永聚煤矿安保队，负责永聚煤业的消防设施管护。3 .起火联建楼情况2011年1月，原山西省煤炭工业厅批复同意永聚煤业兼并重组后矿井工业场地总平面布置方案，2月批复同意矿井整合项目开工建设。联建

12、楼于2012年3月开工建设，9月主体完工，2016年4月原煤炭工业吕梁地方煤矿建设工程质量监督站认证为合格工程。2016年8月原山西省煤炭工程质量监督中心站认证永聚煤业有限公司90万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格工程（含联建楼），2016年11月经原吕梁市煤炭工业局批复同意通过竣工验收。建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长91.20m,南北宽18.60m,高度17.40m,地上4层、局部5层，总建筑面积7026.78m2o建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧一至三层设有一部室外楼梯；距东墙37.50m设有宽0.1Om的变形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及

13、阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救站、束管监测室、井口保健站；二层为井口浴室，设有职工澡堂（男浴室）、女浴室和干部浴室；三层为任务交待室；四层为调度指挥中心。每层设计有6个室内消火栓，实际设置数量为一层4个、二层3个，不符合规范要求。2022年、2023年开展消防设施改造，增设火灾自动报警系统等，2023年4月基本安装完毕，已对相关人员进行了操作培训，但整体安装工程未验收交付。截至事发时，永聚煤业联建楼未取得国有土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程消防设计审

14、核（审查）验收手续。4 .二层浴室电动更衣吊篮系统情况涉事电动更衣吊篮系统（以下简称吊篮）主要由支架、卷轴、电机、无线接收器、分层吊篮、吊篮框架、控制箱、电源柜、主供电线、升降绳、自锁装置、底板和包布等部件组成。篮体分上、下两层，上层为从动篮、下层为主动篮，上升后合为一体，落地自动分开，篮体使用冷拔丝喷塑，底板为中密度颗粒板，内部配有包布。控制系统采用IC卡无线遥控，最多可实现5个吊篮同时升降，无法实现大面积同时升降功能。电动吊篮各部件结构示意图2021年对吊篮系统进行改造，增设27个交流空气开关。吊篮系统供电线路由一层猴车配电室引至二层浴室值班室，经吊篮专用电源柜将38（）V交流电转换为48V直流电。起火区域正极主供电线利用金属线卡固定在负极支架上，负极未单独采用线路敷设，主要依托吊篮支架、框架为负极。（二）相关单位情况1.太原理工矿山设计研究所系联建楼设计单位。前身为山西矿业学院煤矿设计研究所，2002年更名，归口太原理工大学建筑设计研究院管理，使用太原理工大学建筑设计研究院资质，法定代表人田取珍，20