精神病医院医疗质量安全管理与持续改进评审标准细则.docx

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1、精神病医院医疗质安全管理与持续改进评审标准细则一、医疗质量管理组织评审标准评审要点4.Ll有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一贲任人。(Cl1 .医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2 .有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一贲任人。3 .各质量与安全管理组织有明确

2、的质量管理职责。4 .院领导、各部门负贲人应致力于质量与安全管理和持续改进。B符合iiCft,并1 .各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2 .院领导、各部门负贲人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。A符合“B”,并1 .依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2 .医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。C1 .各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2 .根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。3 .对重点部门、关键环节和薄弱环节进行

3、定期检查与评估。4 .定期分析医疗质量评价工作的结果。5 .有履行指导、检查、考核的工作记录。B符合“C”，并1 .有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2 .有多部门质量管理协调机制。3 .运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。A符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。C1 .有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2 .有科室质量

4、与安全管理工作计划并实施。3 .有科室质量与安全工作制度并落实。4 .有科室质量与安全管理的各项工作记录。B符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2 .对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3 .能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。A符合“B”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。4L2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长

5、决策提供支持。4.1.2.1有医院质量管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。C1 .院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2 .各相关委员会包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等。3 .各委员会有明确的职责与人员组成。B符合“C”，并1 .有由院长担任主任委员的医院质量管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2 .各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。A符合“B”，并在医院质量管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中

6、发挥作用。4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。C1 .各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。2 .各相关委员会定期向医院医疗质量管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。B符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。A符合“B”，并各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1有医

7、疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。C1 .有医疗质量管理和持续改进相关实施方案（如：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患儿满意度调查等管理方面的内容）的年度实施计划及相配套政策、考核标准、考核办法、质量指标。2 .有医疗质量管理考核体系和管理流程。B符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。A符合，并持续改进有成效。4.2.1.2有医疗质量

8、关键环节、重点部门管理标准与措施。C1 .有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、无抽搐电休克治疗管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2 .有重点部门（急诊室、重症病房等）的管理标准与措施。3 .有主管职能部门监管。B符合“C”，并1 .相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2 .职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。A符合“B”,并持续改进有成效。4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时

9、更新，切实保证医疗质量。C1 .医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2 .有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。B符合“C,并1 .能够覆盖本院医疗全过程。2 .对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。A符合“B”,并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。Cl1 .落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2 .有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3 .有主管职能部门监管。Bl符合“C”,并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。A符合“B”，并持续改进有成效。4.2.2

10、.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。（Cl1 .有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2 .对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。B符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。A符合“B”,并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。C1 .有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2 .有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基

11、”培训内容、要求、重点和培训计划。3 .有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4 .有指定部门或专职人员负责实施。B符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。A符合，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%o4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.1有医疗风险管理方案。CJ1 .有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2 .针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3 .发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。4

12、.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。B符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。A符合“B”，并1 .建立跨部门的协调与讨论机制。2 .有信息化的医疗风险监控与预警系统。4.2.4.2落实患者安全目标。C1 .医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2 .为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3 .组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率290%。B符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。A符合“B”，并1 .患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落

13、实。2 .员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。C1 .有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2 .有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3 .有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。B符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。A符合“B”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4.2.5医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工

14、具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。(Cl1 .医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2 .医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。B符合“C”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。A符合“B”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能开展质量管理工作。C科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。B符合“C”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。A符合“B”，并科室管理工作有持续改进。4.2.5.3有专门的质量管理部门，整合全院医疗（医疗、护理、医技）服务质量、患者安全和风险管理。（1 .指定/组建的专职部门有明确职责与工作目标，组成人组成人员有明确的岗位职责、有质量管理能力，并将监督职能分介到每个人。2 .整合全院医疗（医疗、护理、医技）服务质量、患者安全和风险管理。B符合“C”，并1 .专职部门的负责人运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对全院质量与安全工作实施整体监控。2 .建立多部门质量管理协调机制。A符合“B”，并1 .用案例说明，能