医院食管癌患者护理常规.docx

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1、医院食管癌患者护理常规在我国，食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，2000多年前称此病为噎膈。中国是世界上食管癌的高发区，在河南林县有将近1/4的男人和1/6的女人发生或死于食管癌，中国食管癌世界标化死亡率为23.40/10万，占各种癌症死亡的23.53%,仅次于肺癌、胃癌，居第三位。最近完成的随机维生素补充试验在中国高发区发病率有降低趋势，但我国食管癌的发病率和死亡率仍居世界第一，估计每年有16万20万病人死于食管癌。此病对我国人民健康危害极大，如何更好防治是21世纪广大医务人员肩负的重大任务。20世纪90年代，来北京协和医院治疗的食管癌病人仍多来自河北、河南、山西和安徽，上述省份的不同地区也存在

2、不同的发病率，男性与女性之比为2：1；我院外科收治的病人中60%属5060岁，最小年龄25岁，最大年龄85岁。来自新疆以哈萨克族居民发病率最高，其死亡率也比其他少数民族高23倍。食管癌高发区多属于各省内土地贫瘠，缺水缺物，食品单调缺乏营养，有些居民仍不怕食用发霉食品，其中可能含有致癌物质。食管癌病人多有家庭史，90年代我院收治3-4代男性食管癌的病人增多，确实存在相同基因的群体、在相同生活方式和相同环境的影响下的遗传现象。由于肿瘤诊断技术的改进和外科技术的提高，接受外科手术病人中晚期的病例增多（占70%）,病变长度大（10Cn1）,合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能受损的病例增多，7080岁

3、以上高龄病人的比例增高，颈段和胸上段食管癌病例占总数的百分比较20世纪80年代明显增高。【病因】对食管癌的病因研究，其结果在国内外不很相同，说明食管癌的病因较复杂，因人因地而异。国外认为吸烟喝酒是主要病因。国内认为不注意口腔卫生、暴食、粗食和过热食物使食管黏膜受损后引起慢性炎症，导致上皮增生而易癌变。临床也发现某些食管憩室、反流性食管炎的病人，由于其食管黏膜长期的慢性炎症，较易引起上皮细胞癌变。在从地中海到日本，横贯地球的亚热带，都发现有食管癌高发区，说明该地区的环境、水源和食品中含有致癌和促癌物质。以往动物实验早已证实亚硝胺能诱发上消化道癌。在我国高发区林县的环境中，已检测出7种挥发性亚硝胺

4、，玉米面也含有非挥发性肌氨酸亚硝胺，萝卜条有辅氨酸亚硝胺，大部分腌菜中含有红甲酯的亚硝基化合物。近来国外研究发现，亚硝胺诱发食管癌还必须有口腔真菌感染的协调。在我国食管癌高发区，也已发现多种食物被真菌感染，如串珠镰刀菌、黄曲霉菌等。这些霉菌除产生毒素外，还能促使亚硝胺的合成。食管黏膜长期接触亚硝胺后，其上皮出现不典型增生、重度不典型增生，最终发展为癌。食管上皮重度增生者的癌变机会较正常人高140倍。在土地贫瘠地区，食物中缺乏微量元素锌、钳、箱、镁、铜和铁等，均可造成硝酸盐的积聚。食物中缺乏维生素A、核黄素和维生素C,就会影响人体内阻断亚硝基化合物合成的功能，易促使食管上皮增生。20世纪90年代

5、以来，各国对食管癌组织及其癌旁组织鳞状上皮的DNA进行检测，相继发现C-myc,Int-2,Cyclin,Her-I等基因的过度表达和扩增，可能与食管癌的发生密切相关。研究结果表明：食管癌的发生、发展与多种基因失控有关。【病理】食管上皮与某种致癌和促癌因素接触后，其基底细胞发生变化，由上皮轻度增生到重度不典型增生而癌变，原位癌周围都有不典型增生的基底细胞。在高发区，前瞻性观察发现:食管上皮从重度不典型增生到癌变早期，可能需要5年；从早期癌变发展到晚期（并发溃疡、狭窄）还需要35年，在这10年期间，食管可呈现各种病理学改变。食管鳞癌约占95%,起源于食管腺体或异位胃黏膜的食管腺癌约占4%,小细胞

6、癌、腺棘癌、癌肉瘤和黑色素瘤较少见。食管癌发生在中段较多，占50%,下段食管癌占30%,上段食管癌约占10%20%对手术切除大体标本观察，早期食管癌可分为：隐伏型：食管黏膜局部充血，呈粉红色；斑块型：局部黏膜水肿增厚，表面粗糙不平；糜烂型：病变黏膜轻度糜烂；乳头型：病变部黏膜呈乳头或息肉状，表面光滑。关于中晚期食管癌的病理分型，国内于1958年提出髓质、覃伞、溃疡和缩窄四型。1973年又增添腔内型，经30年的实践，证明此种分型有临床参考价值，各型均有其独特的病理特征：髓质型：又称巨块型，肿瘤较大，常累及食管壁全层，引起明显的梗阻症状。食管造影可见充盈缺损和软组织影；蕈伞型：瘤体向腔内突入，呈蘑

7、菇状，食管造影显示局部食管壁呈不对称的蝶形充盈缺损；溃疡型：食管壁有大小不等的溃疡，食管造影可见溃疡龛影，梗阻症状轻；缩窄型：又称硬化型，肿瘤环形侵犯全层食管壁，造成狭窄，狭窄上段食管高度扩张；腔内型：肿瘤呈息肉状突入腔内，有短蒂，病变段食管扩张，可见椭圆形阴影。国内资料报道：50%为髓质型，腔内型只占5%,其他型分别占10%15%。食管癌通过三种方式播散：1.直接浸润癌细胞沿黏膜和黏膜下播散，癌组织沿食管长轴和横径蔓延至肌层、食管纤维外膜，进一步侵蚀食管周围相邻组织和器官，如心包、大血管、气管和支气管，当破溃时发生严重并发症致死。2.淋巴管转移癌细胞沿黏膜下淋巴管沿长轴和横轴转移，进入食管旁

8、、纵隔及颈部和上腹部淋巴结，这是食管癌的主要扩散方式，约25%病例的淋巴结转移为跳跃式。3,血行转移此转移方式多属晚期病例，但某些病例由于其独特的生物特性，较早期即有血行转移至肝、肺、骨和肾上腺等。【临床表现】食管癌病人有轻度下咽不适症状。即使早期病例也有不同程度的吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样胸骨后疼痛，吞咽时轻度哽噎或在食管内、咽部异物感，进粗食和过热食物时症状加重，多可自行缓解。症状时轻时重，特别是嗜酒病人，多不能引起重视。随着病情的加重，病人出现进行性吞咽困难的典型症状,由于不同的病理类型和病变程度，可出现持续性胸痛（多见于溃疡型和穿透食管壁侵犯后纵隔的病例）、声音嘶哑（肿瘤或转移性淋巴结

9、侵犯喉返神经的病例）。当肿瘤侵犯气管和支气管，可引起呛咳。发生食管气管痿后，可并发肺炎、肺脓肿，甚至窒息致死。晚期病例可出现脱水、贫血、消瘦等恶病质体征，也可发现锁骨上有转移的淋巴结团块。如有远处转移，则可引起相应症状。20世纪90年代以来，由于人民生活水平提高，营养改善，即使晚期病例，也很少发现恶病质的病人。【诊断】随着临床经验的积累和科技的进步，食管癌的诊治技术不断完善和更新，每位胸外科医师在临床实践中，应根据病人的具体病情，医师自身的技术水平并结合客观医疗条件,选择适合该病例的最佳诊治方法，争取收到理想的疗效。1990年以来，我国坚持在高发区进行食管癌普查，使食管癌早期发现率提高到80%

10、,但在城市医院，早期食管癌病例只占食管癌病人总数的2%4%,目前已开展多种诊断方法可供选择。1.拉网普查食管拉网脱落细胞学检查是我国医师在高发区，为早期发现食管癌病例而开展的一种有效方法。食管黏膜鳞状上皮基底细胞癌变为原发癌的生长过程中，癌细胞逐渐取代表层上皮细胞，暴露在食管腔内。1971年沈琼设计的双腔网囊食管脱落细胞采取器，阳性率可达90%以上，早期食管癌的发现率高达80%o为避免误诊，要求每例病人有两次以上的阳性结果。在林县，逾万例无症状的居民接受过拉网普查。对发现上皮增生的人群进行前瞻性观察，发现重度增生的癌变率为26.6%30.3%,食管上皮细胞增生者的癌变率比正常者高140倍。分段

11、拉网法可协助定位及指导手术，如距门齿25cm以上食管水平发现鳞癌细胞，应作食管大部切除，在颈部作食管胃吻合术；在2535cm之间发现癌细胞，应作胸中、下段切除，食管胃弓上吻合术；如癌细胞在35cm以下水平阳性，则只作胸下段食管及贲门部切除，弓下食管胃吻合术。此法简便易操作且价廉。2 .X线轨餐造影X线领餐上消化道造影是诊断食管癌的常用方法，为使专贝剂易粘贴在食管黏膜上，钢内可加入阿拉伯胶，调成黏稠均匀的钢胶浆，让病人分次小吞服，多轴细致观察，以免漏诊。早期食管癌的X线征，主要表现在黏膜形态的改变：食管黏膜皱褶变粗，紊乱或中断；小于Icm的黏膜充盈缺损，较扁平边不整；小溃疡龛影，其直径V05cm

12、;食管壁无蠕动，舒张度差、僵硬，时有领（剂滞留。早期食管癌X线领餐的诊断率为74.7%,误诊率为25.3%o在中晚期病例，多见病变段食管黏膜紊乱，管壁蠕动消失，溃疡龛影，巨大充盈缺损及病变段食管周的软组织影。如为缩窄型改变，则其近段食管高度扩张；巨大充盈缺损的病例，则见该段食管腔变窄。3 .食管镜检查内镜检查是诊断早期食管癌的另一种方法。我院自1974年起采用可弯曲的纤维光学镜检查食管以来，已提高此项检查的安全度和准确性，其检出率可达85.2%,早期食管癌的镜下表现：食管黏膜局限性充血，黏膜内小血管模糊不清，触之易出血；黏膜局限性糜烂，可呈点片状分布，界清而边缘不整，形如地图；食管黏膜表面粗糙

13、不平，呈小颗粒状或大小不等的斑块，色潮红；癌肿呈息肉状或小覃伞型向腔内生长，偶有短蒂间有糜烂。根据王国清等在1980年统计，用细胞学普查发现的早期食管癌，经纤维内镜检能确定病变者只有53.8%o为提高内腔镜的发现率，20世纪90年代以来，采用LUgOI液对食管黏膜进行双重染色，导向活检。正常食管上皮的糖原可被Lugol碘液染色，而癌变的细胞则不染色，对不着色黏膜区做活检，发现食管鳞癌占61.2%,中度和重度不典型增生占38.8%,说明碘染色法可确诊，定位及确定是否有卫星病灶。此法对微小癌及表浅癌的诊断十分可靠，可提高检出率达90%o近年对早期食管癌手术标本做病理检查，均可查出其癌旁上皮细胞有不

14、典型增生，癌与非癌上皮呈现斜坡状移行过渡，从单纯增生、不典型增生到原位癌，癌灶常位于不典型增生的上皮细胞之中，如做内镜活检采材不当，深度不够,则可能只发现不典型增生的上皮细胞。在本院临床实践中，两次内镜活检只发现食管鳞状上皮细胞高度不典型增生的21例病人，都按癌做了手术，其病理检查均证实为I期食管鳞癌，提示食管鳞状上皮高度不典型增生，也可视为早期食管癌的病理诊断指标中晚期食管癌的镜下表现较易判定，肿块呈菜花样或结节状，食管黏膜水肿充血或苍白发硬，但触之易出血。晚期肿瘤形成溃疡或造成管腔狭窄。对中晚期颈段和胸上段病例，作支气管镜检有助于了解肿瘤外侵气管的程度及判断肿瘤能否切除。4 .胸部电子计算

15、机断层X线扫描（胸CT）胸部CT可观察食管腔是否变形，管壁变厚程度，肿瘤大小，与周围脏器如气管、支气管、主动脉弓、心包和心房和降主动脉粘连或侵犯情况，更可确定肝脏、上腹淋巴结及双肺有否转移灶，气管旁、主动脉窗及双锁骨上有否肿大淋巴结，但胸部CT难以鉴别肿大淋巴结的性质，更无法发现直径小于Icm的转移灶，对侵犯邻近脏器的准确性也差。因此，不能只靠胸部CT所见而作分期，不少人认为胸部CT检查在食管癌诊断方面价值有限，CT判断食管癌淋巴转移的敏感度只有45%。5 .食管内超声及体表超声检查EUS用于判断癌肿浸润食管壁的深度，其准确率可达90%,还可测出食管壁外肿大的淋巴结及判断肿瘤位于食管腔内或壁外

16、，术后随诊可观察吻合口有否肿瘤复发，但当病变造成食管严重狭窄时，则限制其使用。近年来，也采用体表超声诊断高位食管癌及判断颈部、腹部淋巴结转移及腹内脏器转移，在体表超声引导下用细针做颈淋巴结穿刺活检，以明确其病变性质。6 .食管癌的基因诊断研究对1996年在本院手术治疗的食管癌病人，采用PCR方法，对食管癌及癌旁正常组织（手术切除病理阴性）进行多个位点的微卫星DNA序列的不稳定性及其杂合性缺失的检测，结果显示在3pl4.2、3、9q22-31及9q22-23处有最多的共同缺失片段。在此基础上采用RT-PCR方法，对位于3pl4.2处的抑癌基因脆性组氨酸三联体(FHIT)在食管癌及其癌旁组织中的缺失情况进行筛查及检测，结果表明其CDNA的缺失率分别为64.2%和20%。故FHIT可望作为食管癌早期诊断的分子参考指标。7 .正电子发射断层扫描(PET)近10年来，PET技术应用较广，特别在