“十五五”医疗保障发展规划.docx

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1、十五五医疗保障发展规划十五五时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障事业深入践行争当表率、争做示范、走在前列新使命新要求、助力谱写强富美高”新建设崭新篇章的重要时期。为加快推动医疗保障事业高质量发展,努力让人民有更好的医疗保障,根据省“十五五医疗保障发展规划和市国民经济和社会发展第十五个五年规划和二。三五年远景目标纲要，制定本规划。本规划是我市医疗保障领域的第一个五年规划，是政府发展全民医疗保障事业的重要依据，是引导市场参与多层次医疗保障体系建设的重要参考。一、规划背景()发展基础十四

2、五”期间，全市认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的精神，持续推进医疗保障制度建设和改革，推动医疗保障体系更加完善，在破解看病贵、看病难问题上取得了突破性进展。特别是市医疗保障局组建以来，医保管理体制进一步理顺，一批完善医疗保障制度、提升医疗保障水平的政策相继出台，全市医疗保障事业发展迈上新台阶。目前,已经形成以基本医疗保险为主体，以大病保险、补充医疗保险和商业健康保险为补充，以城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，实现了人人享有基本医疗保障”的目标，有效减轻了参保人员的就医负担，参保人员的获得感、幸福感、安全感更加充实、更可持续、更有保障。医疗保障制度体系持续优化。

3、在省内率先实施全市统一的城乡居民大病保险制度，保障能力不断提高，政策范围内医保报销比例提高至60%以上，全市累计27.68万人次享受到大病保险补助待遇，累计补助金额8.1亿元。生育保险和基本医疗保险合并实施。长期护理保险制度体系建立，全市实现基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理和基金管理的五统一，全市累计完成失能等级评估3.84万人，累计发放待遇3.71亿元。医保扶贫工作扎实有效，市医保局组建以来累计40.23万人次享受医疗救助待遇，共发放待遇L22亿元。医疗保障制度改革成效凸显。DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家试点工作被国家医疗保障局评为优秀。药品招标采购制度改革成效初显，市公立医疗机

4、构药品和医用耗材阳光采购联盟成立，集中采购、联合议价规模优势得以充分发挥，药品和医用耗材价格进一步降低，各级各类带量采购累计为群众减轻医疗负担10.56亿元，医药招采模式被国家医疗保障局作为经验借鉴推广。医药阳光招采平台建成使用，获得国家版权局计算机软件著作登记证书。苏锡常医疗服务价格一体化发展论坛启动,协调区域医疗服务价格联动，推动中医医疗服务价格调整。医疗保障运行机制更加完善。按照基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统等“六统一”要求，基本医保和生育保险市级统筹有序推进。基金监管制度体系更加健全，投诉举报制度、举报奖励制度、案情报告制度逐步建立。市医保局组建以来全市共现

5、场检查定点医药机构5340家次定点检查覆盖率100%,累计处理定点医药机构1130家次,共追回违规费用及违约金1.27亿元。医保智能监控省级示范建设持续推进,事前预警和事中控制作用得到有效发挥，住院医疗总费用实现低速增长。通过开展打击欺诈骗保集中宣传、完善医保医师诚信管理、实施信用承诺等方式，医疗保障信用体系不断健全。医保信息业务编码测试应用试点工作成效显著，15项医保信息业务编码在全国率先落地应用，通过打造样板为国家医保局向全国推广应用医保编码提供经验借鉴。人民群众获得感普遍提升。基本医保覆盖面巩固扩大，保障力度稳步提升。至2025年末，全市基本医疗保险参保人数603.62万人，参保率稳定在

6、98%以上。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达87.91%和71.27%0财政补助力度持续加大十四五”期间，市级财政共投入城乡居民基本医保补助资金3.52亿元，年人均补助最低标准由2015年的320元提升到2025年的620元。慢性病专项保障稳步推进，建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制，全市居民高血压、糖尿病医保就诊累计达131.36万人次，基金支出4983.74万元，政策范围内统筹基金支付比例达56.2%0新冠肺炎疫情发生后，第一时间实施先救治，后结算政策，全面免除确诊和疑似患者费用负担，向全市定点医疗机构预拨医疗资金12.09亿元，确保患者不因费用影响就医确

7、保收治医院不因支付政策影响救治。医保公共服务四化建设（规范化、标准化、信息化、T本化）水平全面提升，”四最服务（服务质量最优、提供材料最少、办事时限最短、办事流程最简）建设持续推进，不见面备案服务范围逐步扩大，异地就医医保待遇实现“一单制”直接结算，长三角异地就医门诊费用与沪浙皖双向跨省直接结算15.35万人次、3629.86万元，医保基金支付2095.94万元。“十四五”时期，全市医疗保障事业发展取得重大成就,为“十五五时期推动医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。但同时应当看到，面对人口老龄化高龄化趋势和广大人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障事业发展还存在一些短板和突出问题。主要

8、表现在：医疗保障在地区城乡人群间不够平衡。市县制度碎片化问题依然存在，制度发展不平衡，区域待遇差距较大，市级统筹推进难度较大。多层次的医疗保障体系尚未健全，商业健康保险的补充作用尚未有效发挥。基本医疗保险基金收支平衡难度逐年加大。医疗需求与医保基金保障能力矛盾突出。一方面，随着医疗保障体系的日益完善、医保待遇的不断提高和享受待遇群体的逐步加大以及医疗卫生事业的快速发展，参保人员对医疗保障的需求被不断释放，医疗费用日趋高涨，增幅明显。另一方面，随着经济增速放缓、人口老龄化加剧和参保扩面征缴空间压缩，医疗保险基金收入增幅下降，当期收支平衡难度加大，对医保基金长期平衡和安全运行构成挑战。医疗保障经办

9、效率有待提升。部门间的信息资源共享有待推进，跨部门信息共享机制仍不健全,数据共享不够充分。各层次经办机构职能不全，管理职能难以到位。基层服务网络建设有待完善，政策落实和服务下沉缺乏抓手。医疗保障治理效能需要提高。信息化建设面临挑战，市级层面尚未设置专门的医保信息化工作队伍，相关工作推动难度较大。基金监管压力大，相关的法律法规和政府规章明显滞后，监管队伍力量明显不足。基本医疗保障制度保障能力不足，部分重特大疾病、罕见病的个人实际医疗负担仍然较重，因病致贫、因病返贫问题还未得到有效解决。（二）面临形势当前和今后一个时期，我国发展仍然处于重要战略机遇期，经济长期向好的基本面没有改变，我国卫生健康服务

10、正从以治病为中心向以人民健康为中心转变，医疗服务和公共卫生服务需求加快升级。但与此同时，受经济逆全球化和新冠肺炎疫情影响，不稳定性不确定性明显增加，加之人口老龄化进程加速，对医疗保障事业发展提出新的要求。当前，我市医疗保障制度体系不断健全、管理服务不断优化、覆盖人群不断扩大、保障水平不断提高，继续发展具有多方面优势和条件。但医疗保障不平衡、不充分的问题依然十分突出。随着全市人民生活水平提高，健康意识持续增强，广大人民群众对高质量的医疗保障服务有更高期待。十五五时期必须立足新发展阶段、贯彻新发展理念、融入新发展格局，深刻认识人民日益增长的医疗保障需要和医疗保障事业发展不平衡不充分之间的矛盾，深入

11、把握医疗保障领域面临的新问题新挑战，增强机遇意识和风险意识，树立底线思维，找准方位定位，把握规律趋势，克难奋进、开创新局。二、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,认真学习贯彻习近平总书记视察重要讲话指示精神，增强四个意识、坚定四个自信、做到两个维护，勇做全省“争当表率、争做示范、走在前列排头兵，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,通过统一SJ度、完善政策、健全机制、提升服务，不断增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推

12、进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持党的领导，人民至上。以党建为引领，把党的方针政策贯穿到医疗保障事业发展和改革全过程，为推进医疗保障高质量发展提供根本保证。全面贯彻以人民为中心的发展思想，把不断满足人民群众医疗保障需求作为工作的出发点和落脚点，努力缓解人民群众的疾病后顾之忧。坚持公平保障，稳健持续。基本医疗保障依法覆盖全体市民，坚持保基本、防大病、兜底线，缩小地区间、人群间待遇保障差距。均衡个人、用人单位、政府三方筹资责任，强化医保基金中长期精算，建立健全基金运行风险评估预警机制，确保基金可持续。坚持协同治理，重点突破。坚持系统集成、

13、协同高效，充分发挥医保基金战略性购买作用，有效推动医保、医疗、医药改革联动。深化医保赋能重点领域改革，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题。坚持服务导向，精准施策。推动医疗保障精细化管理服务迭代升级，运用现代技术强化管理服务支撑功能。以大病患者、慢性病患者为重点，提升医保精准保障能力，减轻群众医疗费用负担。坚持深化改革，提质增效。深入研判医疗保障工作存在问题和人民群众医疗保障需求新变化，在国家、省基本医疗保障制度体系框架下，扎实推动各项改革，破除不利于医疗保障事业高质量发展的体制机制障碍。坚持服务发展，助力创新。紧跟国家医疗保障制度改革,跟进体制机制创新，把握产业变革机遇，助力我市生物医药产业

14、新产品、新技术、新材料蓬勃发展，提升商业补充医疗保险产业衔接度、保障度、参与度。推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。（三）总体目标到2030年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系成熟定型。医疗保障更加公平，因病致贫、因病返贫问题得到更好解决，基本医疗保险市级统筹全面做实，各方筹资责任更加均衡。医疗保障工作支撑更加有力，医保支付方式改革稳步推进，医疗保障公共服务更加优质高效。基本医疗保险参保率稳定在99%以上，保障水平稳步提高。“十五五时期市医疗保障发展主要指标序号指标2025年实际值2030年目标值属性1基本医疗保险

15、参保率（%）98.9199约束性2职工基本医疗保险参保人数占总参保人数比重（%：65.1167约束性3职工医保住院费用政策范围内基金支付比例（%）87.91不低于省定指标约束性4居民医保住院费用政策范围内基金支付比例（%）71.27不低于省定指标约束性5重点救助对象符合规定的门诊住院费用救助比例（%）72.3不低于省定指标预期性6DRG付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例（%）37100预期性7住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例（%）/70预期性8药品线上采购率（%）/95预期性9高值医用耗材线上采购率（%）/90预期性10医保政务服务事项线上、窗口可办率（%）80100约束性11住院费用跨省直接结算率（%）95.03不低于省定指标预期性12医保政务服务满意率（%）/95预期性三、主要任务（一）完善医保待遇保障机制1 .推进全民参保计划。形成并做实基本医疗保险全民参保数据库，健全全民参保登记长效管理机制。力口强数据分析评估，推进医疗保险精准扩面，巩固基本医疗保险参保率，争取实现应保尽保。健全部门信息动态共享机制，推进参保缴费平台建设，逐步推进全市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和生育保险全覆盖鼓励个体工商户和进城务工人员参加职工基