劳动能力鉴定申请表（工伤职工劳动能力鉴定）2025.docx

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1、附件1劳动能力鉴定申请表（工伤职工劳动能力鉴定）温馨提示为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1 .有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料；2 .工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。二、填表请注意以下事项：1 .填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；2 .申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1页，请准确填写各项信息。工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书

2、编号：证件类型（请在口内打M单项选择）居民身份证口社会保障卡口其他口证件号码联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编申报事项信息栏申请类型选择（请在口内打Y,单项选择）：初次鉴定再次鉴定复查鉴定（初次）口复查鉴定（再次）申请主体（请在口内打M单项选择）：口1.用人单位口2.工伤职工口3.近亲属：姓名；与工伤职工关系；身份证件号码：;口4.社会保险经办机构。本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）

3、：年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）工伤职工劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：鉴定依据：（写明得出鉴定结论的准确条款）专家组意见：O1 .劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2 .生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a）进食；口b）翻身；c）大、小便；口d）穿衣、洗漱；e）自主行动。口鉴定专家签名：专家L；专家2：；专家3：:专家4：；专家5：O劳动能力鉴定委员会结论：（劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出）经审定，符合：级伤残；护理依赖。审核人签名（印章）：年月日（注：本页劳动

4、能力鉴定委员会留存）编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）你（单位）提出的工伤职工劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定）已于一年月一日收到，经审核：口1.材料完整，予以收讫。口2.材料不完整，尚欠缺：;特此告知，请于一年一月日前补正。劳动能力鉴定委员会年月日骑缝章编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书你（单位）提出的工伤职工劳动能力鉴定申请已于一年月日收到，经审核：口1.材料完整，予以收讫。口2.材料不完整，尚欠缺：;特此告知，请于一年一月日前补正。劳动能力鉴定委员会年月日工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定结论书省（自治区、直辖市）市（区）劳鉴年号被鉴定人：身份证件号：指定送达地址

5、：用人单位：伤残情况：O现场检查情况（如有现场检查）：O根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合：鉴定结论为：O对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省（自治区、直辖市）劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论一式四份，工伤职工、用人单位、经办机构、本鉴定委员会各一份。）工伤职工劳动能力再次鉴定结论书省（自治区、直辖市）劳鉴一年号被鉴定人：身份证件号：指定送达地址：用人单位：伤残情况：O现场检查情况（如有现场检查）：O根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合：O鉴定结论为：O本鉴定结论为最终结论。劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论一式五份，工伤职工、用人单位、初鉴机构、经办机构、本鉴定委员会各一份。）