劳动能力鉴定申请表(因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定)2025.docx
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1、附件2劳动能力鉴定申请表(因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定)温馨提示为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。一、提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:1 .有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;2 .申请人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。二、填表请注意以下事项:1 .填表要字迹工整,书面申请请用钢笔、签字笔填写;2 .申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1页,请准确填写各项信息。因病或非因工致残被鉴定人信息栏姓名:一寸近期免冠彩色照片参加职工基本养老保
2、险:是口否口待遇领取地或最后参保地:是口否口证件类型(请在口内打M单项选择)居民身份证口社会保障卡口其他口证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口联系电话(必填一项):(手机)(手机二)指定送达地址:指定受送达人:邮编口口口口口口用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:(必填一项):(手机)(手机二)指定送达地址:指定受送达人:邮编口口口口口口申报事项信息栏申请类型选择(请在口内打Y,单项选择):初次鉴定再次鉴定申请主体(请在口内打M单项选择):口1.用人单位口2.被鉴定人口3.近亲属:姓名;与被鉴定人关系;身份证件号码:主要病残情况简介(包括主要病残、初发诊断及时间、持续病
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