湖北省省本级定点医疗机构、零售药店医疗保障服务协议(2025年度).docx
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1、附件:L湖北省省本级定点医疗机构医疗保障服务协议(2025年度)(征求意见稿)2.湖北省省本级定点零售药店医疗保障服务协议(2025年度)(征求意见稿)附件1湖北省省本级定点医疗机构医疗保障服务协议(2025年度)(征求意见稿)甲方(医疗保障经办机构):医疗保障经办机构代码:法定代表人:地址:联系电话:乙方(医疗保障定点医疗机构):定点医疗机构代码:法定代表人:地址:联系电话:为规范和加强医疗保障定点医疗机构管理,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,保障参保人员合法权益,根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例社会保险经
2、办条例基本医疗保险用药管理暂行办法医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律法规规章等规定,以及省政府办公厅关于印发在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法(试行)的通知(鄂政办发202126号)和省医疗保障局等十一部门关于印发在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则(试行)的通知(鄂医保发202136号)等相关政策,经甲乙双方协商一致,自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议,并承诺共同遵守。第一章总则第一条【签订目的】甲乙双方应当严格执行国家、省有关法律法规规章及政策规定,按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务,保障在鄂中央企业和单位(以下统称省本级)参保人员依法享受医疗保障待遇。第二条【适用
3、范围】乙方为省本级参保人员的基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险、企业补充医疗保险提供医疗保障服务(含生育保险服务,下同),适用本协议。第三条【医疗服务范围】经甲乙双方协商,乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门、中医药主管部门许可的诊疗科目,乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容包括:(一)普通门诊(仅个账)(二)住院医疗(三)普通门诊统筹(L职工医保门诊统筹2.居民医保普通门诊待遇)(四)门诊慢特病(五)单独支付药品服务(六)生育医疗保障(L生育门诊2.生育住院3.辅助生殖门诊)(七)城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障(八)异地就医直接结算(九)互联网+医保医药服务(十)其他医疗保障服
4、务第四条【甲方权利】甲方享有以下权利:(一)掌握乙方的医保基金使用情况,从乙方获得医保费用审核、医保绩效考核和会计核算所需的信息数据等资料,以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等数据资料;(二)接入乙方医院信息系统(包括但不限于HISsPACSsLIS系统,下同);(三)通过远程获取或查询端口开放的形式,获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保障患者隐私,包括但不限于影像记录、扫码记录,以及银行卡刷卡记录、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等;(四)对乙方履行医保协议等情况进行医保绩效考核;(五)调查、处理乙方违约行为,发现乙方存在违反医保协议约定情形的,根据医保协议约定采取相
5、应处理措施;(六)向卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门以及社会公众,通报或公开乙方或乙方内部科室、人员履行医保协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况,并要求乙方以甲方认可的方式公开相关考核结果;(七)甲方可通过多种方式获取乙方与医药费用有关的行政处罚信息;(八)对医务人员开展医保支付资格管理;(九)要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务;第五条【甲方义务】甲方履行以下义务:(一)向社会公布签订、中止、终止及解除医保协议的定点医疗机构信息,包括名称、地址等;(二)对乙方申报的医疗费用进行审核;(三)按医保协议约定及时足额向乙方拨付合规的医
6、保费用;(四)向乙方提供湖北省医疗保障信息平台(以下简称省医保平台)数据集和接口标准;(五)对乙方开展医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,为乙方提供医疗保障咨询、查询服务;(六)在条件允许时,向乙方推送涉及药品、医药耗材和参保人员等医保支付相关的的风险提示;(七)明确支付方式、数据质量、支付标准、审核结算、协议履行检查、协商谈判、考核评价等事项;(八)与乙方建立费用支付、审核结算相关的协商机制,对乙方的意见建议及时予以接收、解答、解释说明;(九)对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明;(十)遵守个人信息保护和数据安全有关制度,保护乙方商业秘密及涉及乙方诊疗相关的数据信息;(十一)
7、法律法规规章规定的其他义务。第六条【乙方权利】乙方享有以下权利:(一)依法依规为参保人员提供医疗服务后,按医保协议约定及时足额获得应由甲方支付的医保费用;(二)对医保支付管理政策提出意见建议,对争议费用与甲方沟通、申辩,或提请同级医疗保障行政部门协调处理;要求甲方对不予支付的费用进行解释说明;对符合条件的病例提出特例单议;对医保支付方式核心要素等提出意见建议;(三)要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明,对甲方的核查及处理进行陈述、申辩;对处理结果仍有异议的,有权向医疗保障行政部门提请协调处理;(四)对甲方履约情况进行监督,举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为;(五)甲方违反医保协议的
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