湖北省省本级定点医疗机构、零售药店医疗保障服务协议（2025年度）.docx

附件：L湖北省省本级定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年度）（征求意见稿）2.湖北省省本级定点零售药店医疗保障服务协议（2025年度）（征求意见稿）附件1湖北省省本级定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年度）（征求意见稿）甲方（医疗保障经办机构）：医疗保障经办机构代码：法定代表人：地址：联系电话：乙方（医疗保障定点医疗机构）：定点医疗机构代码：法定代表人：地址：联系电话:为规范和加强医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例社会保险经办条例基本医疗保险用药管理暂行办法医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律法规规章等规定，以及省政府办公厅关于印发在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）的通知（鄂政办发202126号）和省医疗保障局等十一部门关于印发在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则（试行）的通知（鄂医保发202136号）等相关政策,经甲乙双方协商一致,自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议，并承诺共同遵守。第一章总则第一条【签订目的】甲乙双方应当严格执行国家、省有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障在鄂中央企业和单位（以下统称"省本级"）参保人员依法享受医疗保障待遇。第二条【适用范围】乙方为省本级参保人员的基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险、企业补充医疗保险提供医疗保障服务（含生育保险服务，下同），适用本协议。第三条【医疗服务范围】经甲乙双方协商，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门、中医药主管部门许可的诊疗科目，乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容包括：（一）普通门诊（仅个账）（二）住院医疗（三）普通门诊统筹（L职工医保门诊统筹2.居民医保普通门诊待遇）（四）门诊慢特病（五）"单独支付"药品服务（六）生育医疗保障（L生育门诊2.生育住院3.辅助生殖门诊）（七）城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障（八）异地就医直接结算（九）"互联网+"医保医药服务（十）其他医疗保障服务第四条【甲方权利】甲方享有以下权利：（一）掌握乙方的医保基金使用情况，从乙方获得医保费用审核、医保绩效考核和会计核算所需的信息数据等资料，以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等数据资料；（二）接入乙方医院信息系统（包括但不限于HISsPACSsLIS系统，下同）；（三）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保障患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡刷卡记录、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等；（四）对乙方履行医保协议等情况进行医保绩效考核；（五）调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反医保协议约定情形的，根据医保协议约定采取相应处理措施；（六）向卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门以及社会公众，通报或公开乙方或乙方内部科室、人员履行医保协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况，并要求乙方以甲方认可的方式公开相关考核结果；（七）甲方可通过多种方式获取乙方与医药费用有关的行政处罚信息；（八）对医务人员开展医保支付资格管理；（九）要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；第五条【甲方义务】甲方履行以下义务:（一）向社会公布签订、中止、终止及解除医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等；（二）对乙方申报的医疗费用进行审核；（三）按医保协议约定及时足额向乙方拨付合规的医保费用；（四）向乙方提供湖北省医疗保障信息平台（以下简称"省医保平台"）数据集和接口标准；（五）对乙方开展医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，为乙方提供医疗保障咨询、查询服务；（六）在条件允许时，向乙方推送涉及药品、医药耗材和参保人员等医保支付相关的的风险提示；（七）明确支付方式、数据质量、支付标准、审核结算、协议履行检查、协商谈判、考核评价等事项；（八）与乙方建立费用支付、审核结算相关的协商机制，对乙方的意见建议及时予以接收、解答、解释说明；（九）对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明；（十）遵守个人信息保护和数据安全有关制度，保护乙方商业秘密及涉及乙方诊疗相关的数据信息;（十一）法律法规规章规定的其他义务。第六条【乙方权利】乙方享有以下权利：（一）依法依规为参保人员提供医疗服务后，按医保协议约定及时足额获得应由甲方支付的医保费用；（二）对医保支付管理政策提出意见建议，对争议费用与甲方沟通、申辩，或提请同级医疗保障行政部门协调处理；要求甲方对不予支付的费用进行解释说明；对符合条件的病例提出特例单议；对医保支付方式核心要素等提出意见建议；（三）要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明，对甲方的核查及处理进行陈述、申辩；对处理结果仍有异议的，有权向医疗保障行政部门提请协调处理；（四）对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为；（五）甲方违反医保协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；（六）及时获知医保政策、费用结算流程等调整情况；（七）要求甲方提供省医保平台数据集和接口标准；（A）法律法规规章规定的其他权利。第七条【乙方义务】乙方履行以下义务:（一）建立医保管理、价格、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，健全医保管理部门，配备专（兼）职管理人员，完善考核评价体系；（二）在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识；（三）根据甲方要求，展示甲方对乙方或乙方内部科室、人员的考核结果；（四）根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为；（五）严格遵循医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门有关政策和管理要求；（六）受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门医药费用发生有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起10个工作日内向医疗保障行政部门报送行政处罚相关信息；（七）定期自查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；（八）在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对医疗机构、医师、护土、药师、医技等人员登记、备案、变更的相关信息进行动态维护；（九）参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策的培训，为群众提供医保政策宣传、咨询服务；（十）按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量，并对其真实性以承诺书形式做出承诺（承诺书样本附后）；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（十一）严格规范医疗收费，公示医药价格与收费标准，向社会公开医药费用信息、费用结构等信息；（十二）公布医保投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（十三）遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保证医保数据安全；（十四）按照医疗保障部门要求，配合甲方推进各项医保改革任务；（十五）法律法规规章规定的其他义务。第二章医疗服务第八条【基本要求】甲方应为乙方实现参保人员直接结算医保费用提供必要的支持。乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构医疗费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。乙方应为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合理使用医保基金，控制医药费用不合理增长。第九条【医保目录】甲方指导乙方做好基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录（以下简称"医保目录"）的对应工作。乙方应严格执行医保目录对支付范围、支付标准等的要求，乙方超出医保目录范围、药品法定适应症等的费用，甲方统筹基金不予支付。乙方应优先配备和使用医保目录药品，并建立本机构药品配备与基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）联动机制，根据药品目录调整结果及时对本机构用药目录进行调整和优化。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等为由，减少药品目录内药品的合理配备、使用。乙方为基层定点医疗机构的，配备的药品目录内药品品种，应满足参保人员基本用药需求。第十条【就医核验】乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符。门诊就诊参保人员因特殊原因需要委托他人代为购药的，乙方应当核验委托人和受托人的身份证明，并做好记录。乙方不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第十一条【便捷服务】乙方开设的便民门诊等服务应为省本级常见病、慢性病参保人员就诊提供便利条件，不得与其他统筹区参保人区别对待。第十二条【处方管理】乙方应按照国家处方管理相关规定，认真做好处方的开具、调剂、保管工作。乙方为门诊就诊参保人员开具的药品符合处方管理相关规定的，医保基金按规定予以支付。乙方应执行处方外配相关规定，支持参保人员凭处方到定点零售药店购药，外配处方不得受乙方库存药品限制；乙方具备条件的，应为参保人员开具电子外配处方，并上传至医保电子处方中心。第十三条【国谈药品配备使用】国家新版医保药品目录正式公布后，乙方应根据临床用药需求，及时召开药事会，按照相关规定配备国家医保谈判药品。对确无法配备的，要按照"双通道”药品和单独支付药品管理规定及时为参保人员提供处方外配服务。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、医保绩效考核、已纳入"双通道"管理等为由，影响临床必需国谈药品的配备，乙方应做到应配尽配，合理使用。第十四条【医疗机构制剂】经药品监督管理部门批准，乙方配制和使用的医疗机构制剂，以及经批准可以在乙方调剂使用的其他医疗机构配制的制剂，按相关规定纳入医保基金支付。第十五条【门诊慢特病管理】乙方提供门诊慢性病、特殊疾病病种（以下简称门诊慢特病）认定服务的，应严格按照医疗保障行政部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定，并在规定时限内完成，不得出具虚假认定资料。乙方为门诊慢特病参保人员提供医疗服务的，应加强门诊慢特病患者健康管理，所使用的药品、诊疗项目、医用耗材必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符。第十六条【单独支付药品管理】乙方提供单独支付药品备案服务的，应严格按照单独支付药品法定适应症、限定支付范围进行备案，并在规定时限内完成，不得出具虚假备案资料。乙方为获得单独支付药品用药资格的参保人员提供医疗服务的，应严格执行本统筹地区单独支付药品医疗保障相关规定,通过"U0202-特药门诊"医疗类别结算。第十七条【转诊转院】乙方应当建立健全双向转诊转院制度，参保患者需转往其他医疗机构治疗的，乙方应为符合规定的参保患者提供转诊转院服务。第十八条【合理诊疗】乙方应当按照临床路径、诊疗规范为参保人员提供诊疗服务。乙方不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金不合理支出。乙方应严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准。乙方不得分解住院、挂床住院。第十九条【就医管理】乙方不得以医保支付政策为由推诿拒收参保患者、转嫁参保人员医疗费用、降低参保人员医疗服务质量、减少合理和必要的药品及治疗，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。参保患者住院期间，因病情需要院内转科治疗的，乙方不得以医保管理为由要求参保患者中途办理出院结算手续。乙方不得以病组和病种费用限额为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，要求患者出院