创三甲知识应知应会：住院时间超过30天患者的管理与评价制度.docx

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1、创三甲知识应知应会：住院时间超过30天患者的管理与评价制度为进一步加强住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照三级综合医院评审标准的要求，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，特制定住院时间超过30天患者的管理与评价制度。要求1 .各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。2 .患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本，登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗

2、现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。3 .科室对住院时间超过30天的患者要作为大查房的重点，在病程记录中除书写“阶段小结”外，还需完成“住院超过30天患者大查房记录”，末尾要有带队的大查房医师（主任）签名。4 .对每一例患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由管床医师书写“住院超过30天患者讨论记录”，并同时填写住院时间超过30天患者管理与评价表一式三份存档，科室、医务科、质控科各一份。5 .科室每季度开展一次对本科室住院时间超过30天患者的管理情况的汇总、评价与分析，并做好记录。科室要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而引发的纠纷。6 .职能科室要严格履行监管职责，

3、每个季度对该项工作要进行检查，并将检查情况、原因分析、持续改进的意见，反馈到科室。十八种重点疾病、十八类重点手术质量分析评价指标根据三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求，实行对十八种住院重点疾病和十八类住院重点手术指标的监测和分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，加强薄弱环节的监控，持续性改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理。定义十八种住院重点疾病急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、

4、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。十八类住院重点手术髓、膝关节置换术、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除手术、食管切除手术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术。监测指标十八种住院重点疾病监测指标：住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等

5、监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄三18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。十八类住院重点手术监测指标：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。说明：按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄218岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：死亡例数；术后非预期的重返手术室再手术数。监管流程图重点疾病、里点手术癌监管流程非计划再次手术管

6、理制度为了进一步促进术科医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理与评价，严格控制非计划手术的发生率，特制订非计划再次手术管理制度。定义非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外的再次手术。原因分为医源性因素和非医源性因素；医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；非医源性因素由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。要求1、非计划再次手术由医务科、质控科共同管理。医务科负责再次手术病例的监控，定期监控、督导非计划再次手术；质控科负责非计划再次手术的调查评估并制定有针对性的干预措施。2、各科室应严格执行围手术期管理制度

7、和手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。3、实施非计划再次手术的科室必须填写非计划再次手术审批表上报医务科，择期手术术前24小时上报；急诊手术术前电话报告，术后24小时内以书面形式上报。4、非计划再次手术审批表原则上由首次手术医师填写，科主任或副主任签字确认。急诊手术或节假日期间，需经过科主任审核同意后，口头报告医务科，由医务科组织协调手术相关事宜，必要时报告主管院长或院长。5、非计划再次手术前，科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处理预案以及医患沟通方案，并记录在疑难病例讨论本中；同时做好患者及家

8、属的沟通工作,避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。6、非计划再次手术后，术科必须将非计划再次手术上报表一式两份上交医务科与质控科，质控科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。7、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量考核分，并在院内通报。8、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、授权的重要依据，对一年内发生两次以上医源性“非计划再次手术”者，由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科及医院技术考核小组，给予降级处理，根据问题严重程度，降级处理时限为6个月至1年。医务科核实患者情况后通知完善术前讨论手术风险手术方案术后处理做好医患沟通签署知情同意书组织有关科室在5个工作日内对非计划H划再次手术进行调查、评估Z