“十五五”医疗保障事业发展规划.docx

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1、“十五五”医疗保障事业发展规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，科学把握新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，推动市医疗保障事业高质量可持续发展，促进人民满意的现代化品质城市建设，根据“十五五”全民医疗保障规划省医疗保障事业发展“十五五”规划市国民经济和社会发展第十五个五年规划和2035年远景目标纲要，结合工作实际，制定本规划。一、发展基础（一）“十四五”总结“十四五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障事业发展，坚持以改革创新的思路推进医保事业发展，多项惠民实事落地见效，医疗保障制度

2、体系更加完善，全市医疗保障事业站上高质量发展的新起点。医疗保障制度体系不断完善。组建市、县两级医疗保障部门，全市医疗保障工作实现集中统一归口管理，“大医保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本医疗保险实现市级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，职工长期护理保险制度全面推进，医疗救助托底功能增强，城市定制型商业医疗保险开展试点，多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。医疗保障水平进一步提高。2020年底全市参加基本医疗保险人数888.54万人，较“十四五”初期增长8.6%；全市医保基金总收入139.36亿元、总支出121.31亿元，居民基本医保人均筹资标准

3、875元，分别较“十四五”初期增长66.3%、62.5%和69.9%o居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达67%左右和80%以上。城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，自付合规医疗费用控制在10%以内。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。重点改革项目成效显著。全面取消公立医院药品（中药饮片除外）和医用耗材加成，落实对

4、儿科等倾斜支持政策，合理调整医疗服务价格2293项。开展国家DIP试点。组建市药品和医用耗材采购联合体，参与组建青岛、烟台、威海、日照等市参与的跨市集采联盟，将采购联合体扩大到所有公立医疗机构和基层医疗机构，吸纳部分民营医疗机构、零售药店，做大集采盘子，提升议价能力。积极推进药品、医用耗材集中带量采购，先后组织参与国家、省、市级集中带量采购，11批次257种药品、55种医用耗材集采结果落地实施，涵盖心脑血管、消化、呼吸、肿瘤等临床学科用药，输液器、留置针、冠脉支架等高值低值医用耗材，年可节省医疗费用6.45亿元，为医保减少支出约3.5亿元，切实减轻了群众看病就医的经济负担。“互联网+”医疗服务

5、项目纳入医保支付。便民服务能力持续改善。实施流程再造，打造“四最”“六统一”医保经办服务标准。全市医保经办业务“网上办、掌上办”办理率达到100%；全市村（社区）医保便民服务站点数量达1568个，在全市两定机构设立医保服务站达501个，可经办服务事项最多可达14项；申报材料由原来的134份精简为66份，整体精简幅度达66%；办结时限整体压缩95.9%；重点民生事项方面，办理流程数量压缩达33%o同时实行承诺备案制、容缺受理制等一系列服务举措，破解群众难点、堵点。大力推行职工医保个人账户“一卡通行”和普通门诊异地就医联网结算，全市异地就医住院联网结算定点医疗机构达到311家，基本实现乡镇全覆盖。

6、2020年我市在全省医疗保障系统行风建设评价中获得第3名。基金监管能力明显提升。健全基金监管机制，联合卫健等9部门建立了基金监管工作联席机制，研究制定了医疗保障专家库制度，出台了打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度办法，推进国家智能监控示范点建设应用，深入开展医保基金使用专项整治行动。“十四五”期间，追回医保基金1.4亿元，暂停医疗服务协议520家,解除医疗服务协议372家，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。（二）面临形势“十五五”时期，是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标奋勇迈进的开局五年，是我省加快新旧动能转换、推动高质量发展的关键五年，也是我市巩固提升全面建

7、成小康社会成果，探索构建新发展新格局新路径的重要五年。党中央、国务院和省委、省政府先后出台了深化医疗保障制度改革的系列实施意见,全面擘画了新时代医疗保障事业发展的蓝图，为我市“十五五”时期医保事业发展指明了方向和路径。我市开启的“努力走在前、奋进新征程，推进高质量高速度发展，加快建设人民满意的现代化品质城市”新思路，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇。同时，我市医疗保障事业发展面临着诸多挑战。制度建设方面，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，制度碎片化问题依然存在，医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，医疗机构运营管理水平不高，医疗行为不规范，基金运行面临风险

8、考验，医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升。基金管理方面，全市医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限，随着全市人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，特殊群体和罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势,基金收支平衡压力逐步增大。“十五五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，切实增强机遇意识和风险意识，准确识变、科学应变、主动求变，积极有效应对各种困难、风险和挑战，补齐短板、强化弱项，完善医疗保障治理体系，提升医疗

9、保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为现代化高品质城市建设作出更大贡献。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，以“走在前列、全面开创”和“三个走在前”为总遵循，按照全国、全省医疗保障工作部署，锚定全市“一二三”发展目标，认真贯彻落实市委“一二三四五”工作思路，把人民满意作为工作的出发点和落脚点，坚持事争一流、唯旗是夺，突出抓好讲政治、转作风、提士气、优环境、抓发展、惠民生,推动各项工作走在全省乃至全国前列。（二）基本原则必须坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，充分发挥全面从严治党引领保障作用，全面提升

10、政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。必须坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，着力解决群众急难愁盼，促进提升医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。必须坚持保基本可持续发展。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。-必

11、须坚持系统集成协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，增强工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，推动医疗保障改革取得更大突破。必须坚持精细管理优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，为群众提供更贴心、更暖心的服务。必须坚持共治共享多方参与。遵循互助共济、责任共担，强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，建设人人参与、人人有责

12、、人人尽责的医疗保障治理体系，形成政府、市场、社会协同保障的格局,不断释放改革红利，促进发展成果共享。（三）发展主要目标根据我市经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2030年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，应急保障能力逐步增强，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立

13、。医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效,临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。监管机制严密有力。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。服务水平显著提升。医保经办管理服务体系健全完善，医保服务站点覆盖全部乡镇，高频

14、服务事项“全程网办”，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，异地就医联网结算实现全覆盖，医疗保障业务一站式服务、一窗办理、一单制结算，医保服务更加便民惠民。“十五五”时期全市医疗保障事业发展主要指标表指标维度主要指标2020年2030年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率95.01%96%以上预期性基金运行基本医疗保险（含生育保险）基金支出五年平均增长率11.4%10%预期性保障程度职工医保政策范围内住院报销比例76%三80%约束性居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）63%三70%约束性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例80%稳定在80%左右预期性精细管理按病种分值付费占住院费用

15、三75%预期性的比例信用监管覆盖率100%约束性医保智能监控系统覆盖率（定点医药机构）20%100%预期性优质服务异地住院费用跨省联网直接结算率50%80%预期性定点医药机构“一卡通行”覆盖率42.9%100%预期性医疗保障政务服务事项线上可办率93.8%100%预期性到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟,医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。三、健全完善多层次医疗保障体系（一）全面提升基本医疗保险参保质量实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。按照国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见，在确保参保人数据信息安全的前提下，进一步加强部门间信息共享机制，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，根据国家、省部署推进征收方式优化完善，理顺各级政府参保缴费、政府补助、困难人群