二级妇产医院评审细则.docx

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1、二级妇产医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1法人治理结构合理。（14分）1-1-1制定合法的章程，董事长、院长和监事会主席有明确的贲、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。5分查阅资料。有一项做不到扣1分。1-1-2院领导班子结构合理，分工明确，职责清晰,对分管业务熟识。5分查阅资料,与有关人员交谈,现场考察。有一项做不到扣1分,做不好扣0.5分。1-1-3实行院长负责制，院长有工作目4分查阅资料。有一项做不到扣1分,做标，实行综合目标管理责任制。不好扣05分。1-2建立院科两级管理责任制（6分

2、）1-2-1科室实行科主任负责制，贵、权、利明确并落实。6分查阅资料,现场考察。有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分,贲、权、利不明确扣1分。2、管理队伍（28分）2-1主动推动管理队伍职业化进程。（18）2-1-1院领导班子成员具有本科以上学历（含本科）（护士系列按“护理管理”要求）6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣O5分。2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训1，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训I；其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-3院领导J解和驾驭国家有关妇产医院与医疗卫生管理法律、法

3、规、规章与相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）：主要精力（70%以上）用于妇产医院管理工作：院领导与职能部门负责人不兼任科主任。6分对院长、副院进步行管理学问考试，查阅有关资料、工作支配表,现场考核科主任。有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣I分。2、管理队伍（28分）2-1-4院领导主动撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议沟通论文1篇。2分查阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分。2-2职工对院领导工作满足（5分）2-2-1领导班子团结，有凝合力，职工对院领导综合满足度285%。5分随机调查职工30人。每下降1个百分点扣1分。2-3职工对管2-3-1职

4、工对各职能科室与保障部门5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。（5）儿科（新生儿科科新生儿科、N1.CU、一般儿科（病区可选）；（6）麻醉科：（7）急诊科（室3-2-2医技科室：（1）医学影像科：放射科、超声科；（2）医学检验科：（3）病理科：（4）药事科：（5）养分科。科室工作人员交谈、实地考察。3、科学管理（54分）3-3床位规模相宜（4分）3-3T总床位去150张,其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例285%。4分查批文与相关资料总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。3-4有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分）3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职成，并落

5、实执行；职工熟识本岗位职贲与相关规章制度。4分查阅有关制度,现场考核职工5人。规章制度不健全或落实不好不得分；有一个不熟识扣5分。3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单，随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透亮度，保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-5-1成立院务公开领导小组，落实卫生部全面推行医院院务公开的指导看法，向社会和患者公开医院院务。2分查阅资料,现场考察,调查5名患者。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。3-5-2依据卫生部医院向内部职工公开的信息书目的内容，向职工公开医院院务。2分查阅资料,现场考察,调查5名职工。有一项未执行或

6、有一人不知道各扣0.5分3-5-3依照中华人民共和国母婴保健法供应母婴保健技术服务，禁止非医学须要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得擅自开展人类协助生殖技术。5分查阅有关资料。不符合要求不得分。3-5-4严禁运用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。无超范围执业。4分核查有关证件与现场考核。发觉一人不符合要求不得分。3-6依法执业。（7分）3-6-1医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证合法、有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时与时变更。2分核查有关证件与现场考核。有一项不符合要求不得分。3、科学管

7、理（54分）3-6-2妇产医院与科室命名规范，妇产医院不得运用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自变更或加挂机构与诊疗中心名称。5分核查有关证件与现场考核。有一项不符合要求不得分。4、突发事务应急,管,川！（6分）4-1应对突发事务的对策与救治体系健全、落实，处理快速、有效。（6分）4-1-1有突发性公共卫生事务、灾难事故的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，成任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。3分查阅资料、现场考察（抽查10名相关职工）无预案不得分，预案不完整扣1分:发觉一人不知晓扣0.5分。4-1-2每年组织应急演练，有总体评价、改善措施。1分查阅有关资料、现场考察。无记录、

8、评价和改进措施均不得分。4-1-3能担当紧急医疗救援任务，应急反应快速；与时妥当处理院内突发事务。2分查阅资料、现场考察。有一项做不到扣1分。5、教学和科研管理（8分）5-1教学科研管理组织健全。（2分）有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料、现场考察。没有管理机构不得分，人员不固定扣1分。5-2教学条件符合要求，有比较稳定的老师队伍。（4分）5-2-1能担当妇产医院教学和实习任务：能担当基层医疗机构技术人员的专业进修任务。2分查阅培训支配、教案等档案资料、进修登记本,现场考察。无培训支配，未担当教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分。5-2-2教学设施

9、、老师队伍符合附属妇产医院、教学妇产医院、实习基地要求。2分查阅职称证书原件，现场考察。有一项做不到扣1分。5-3教学和科研工作制度健全。（2分）5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实。2分查阅资料。制度不健全、不落实均不得分。6、财务管理（18分）6-1组织与人员配备合理。（4分）6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职贡明确。2分查阅资料,现场查看。财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分,职责不明确扣0.5分。6-1-2财会人员持证上岗，并参与专业接着教化学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。2分查阅资料,现场查看。有一人未参与接着教化扣0.5分

10、，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分。6、财务管理（18分）6-2财务管理科学、规范。（6分）6-2-1财务管理制度健全，流程科学合理。1分查阅资料,现场查看。制度不健全或管理流程不合理不得分。6-2-2有财务会计内部限制制度、财务电子信息化制度，弁能有效实施（实行会计电算化，经济类项目审计率100%。1分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分，会计电克化未经财政部门验收扣0.5分。6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格依据妇产医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行会计法、医院会计制度、医院财务制度和财政违法行为惩罚处分条例，评审前三年内无违法

11、、违规事务发生。2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事惩罚不得分。6-2-4会计凭证合法、规范，原始凭证审批于续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分。6-3开展成本核算，严格执行价格政策，合理6-3-1有成本核算制度与其实施方法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本限制和监管理措施并能有2分查阅资料,现场查看。缺一项扣1分。限制医疗费用（8分）效实施。6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价格，无招立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违规行为。2分查阅资料,现场查看。有1项违规扣1分。6-3-3年平均门诊人次医疗费用与出

12、院者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度。2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分。6-3-4药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。2分查阅资料,现场查看。每超出1分百分点扣0.5分。二、人力资源管理（64分）1、卫技人员配1-1卫生技术人员结构合理，1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例275%I分查阅人事名册。每下降1个百分点扣1分。备（16分）满足妇产医院功能任务须要。（16分）1-1-2年床卫技人员比例为21：1.7。4分查阅床位编制和卫技人员名册。不符合要求不得分。1-1-340岁以下医师中本科与以上学历人数100%。2分查阅卫技人员名册和学历证书。每下降1个

13、百分点扣1分。1-1-4聘用人员的专业与岗位要求相一样，临床科室高、中、初级医师结构达到2：3：5。4分查阅科室人员编制名册，现场考查。一人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分。1-1-5配备有大专以上学历的专职养分师、心理医师各21人。2分查阅卫技人员名册有一项不符合要求扣1分。2、梯队建设（30分）2-1专业人才梯队坚持老、中、青结合原则。（10分）2-17各专科后备人才队伍平均年龄45岁。5分查阅后备人员名册与遴选标准,现场考查。平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-1-2医师队伍中具有硕士探讨生与5分查阅人员名册和每削减1个百分点扣0.5其以上学历人数占医师总人

14、数之比210%。学历证书原件。分。2-2主要临床、医技科室有高质量的学科带头人。（20分）2-2-1主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。5分查阅有关资料,现场考查。一个科室不符合要求扣1分。2-2-2学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用。3分查阅有关资料,现场考查。一人不符合要求扣1分。2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一:是市级与以上医学会相应专业委员会副主任委员；近三年在中华系列期刊上发表论文N1.篇；近三年获得市卫生局与以上医学新技术引进奖21项：近三年有市级以上科研课题或成果奖：市重点专科负贡8分查阅有关资料、论文原件与项目报告，实地考查。有一人不符合条件扣1分。人。2-2-4学科带头人德才兼备，有带头汲取、消化新技术的实力和培育后