二级妇产医院评审细则.docx

二级妇产医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1法人治理结构合理。（14分）1-1-1制定合法的章程，董事长、院长和监事会主席有明确的贲、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。5分查阅资料。有一项做不到扣1分。1-1-2院领导班子结构合理，分工明确，职责清晰,对分管业务熟识。5分查阅资料,与有关人员交谈,现场考察。有一项做不到扣1分,做不好扣0.5分。1-1-3实行院长负责制，院长有工作目4分查阅资料。有一项做不到扣1分,做标，实行综合目标管理责任制。不好扣05分。1-2建立院科两级管理责任制（6分）1-2-1科室实行科主任负责制，贵、权、利明确并落实。6分查阅资料,现场考察。有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分,贲、权、利不明确扣1分。2、管理队伍（28分）2-1主动推动管理队伍职业化进程。（18）2-1-1院领导班子成员具有本科以上学历（含本科）（护士系列按“护理管理”要求）6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣O5分。2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训1，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训I；其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-3院领导J'解和驾驭国家有关妇产医院与医疗卫生管理法律、法规、规章与相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）：主要精力（70%以上）用于妇产医院管理工作：院领导与职能部门负责人不兼任科主任。6分对院长、副院进步行管理学问考试，查阅有关资料、工作支配表,现场考核科主任。有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣I分。2、管理队伍（28分）2-1-4院领导主动撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议沟通论文1篇。2分查阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分。2-2职工对院领导工作满足（5分）2-2-1领导班子团结，有凝合力，职工对院领导综合满足度285%。5分随机调查职工30人。每下降1个百分点扣1分。2-3职工对管2-3-1职工对各职能科室与保障部门5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。（5）儿科（新生儿科科新生儿科、N1.CU、一般儿科（病区可选）；（6）麻醉科：（7）急诊科（室3-2-2医技科室：（1）医学影像科：放射科、超声科；（2）医学检验科：（3）病理科：（4）药事科：（5）养分科。科室工作人员交谈、实地考察。3、科学管理（54分）3-3床位规模相宜（4分）3-3T总床位去150张,其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例285%。4分查批文与相关资料总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。3-4有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分）3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职成，并落实执行；职工熟识本岗位职贲与相关规章制度。4分查阅有关制度,现场考核职工5人。规章制度不健全或落实不好不得分；有一个不熟识扣5分。3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单，随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透亮度，保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-5-1成立院务公开领导小组，落实卫生部全面推行医院院务公开的指导看法，向社会和患者公开医院院务。2分查阅资料,现场考察,调查5名患者。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。3-5-2依据卫生部医院向内部职工公开的信息书目的内容，向职工公开医院院务。2分查阅资料,现场考察,调查5名职工。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3依照中华人民共和国母婴保健法供应母婴保健技术服务，禁止非医学须要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得擅自开展人类协助生殖技术。5分查阅有关资料。不符合要求不得分。3-5-4严禁运用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。无超范围执业。4分核查有关证件与现场考核。发觉一人不符合要求不得分。3-6依法执业。（7分）3-6-1医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证合法、有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时与时变更。2分核查有关证件与现场考核。有一项不符合要求不得分。3、科学管理（54分）3-6-2妇产医院与科室命名规范，妇产医院不得运用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自变更或加挂机构与诊疗中心名称。5分核查有关证件与现场考核。有一项不符合要求不得分。4、突发事务应急,管,川！（6分）4-1应对突发事务的对策与救治体系健全、落实，处理快速、有效。（6分）4-1-1有突发性公共卫生事务、灾难事故的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，成任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。3分查阅资料、现场考察（抽查10名相关职工）无预案不得分，预案不完整扣1分:发觉一人不知晓扣0.5分。4-1-2每年组织应急演练，有总体评价、改善措施。1分查阅有关资料、现场考察。无记录、评价和改进措施均不得分。4-1-3能担当紧急医疗救援任务，应急反应快速；与时妥当处理院内突发事务。2分查阅资料、现场考察。有一项做不到扣1分。5、教学和科研管理（8分）5-1教学科研管理组织健全。（2分）有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料、现场考察。没有管理机构不得分，人员不固定扣1分。5-2教学条件符合要求，有比较稳定的老师队伍。（4分）5-2-1能担当妇产医院教学和实习任务：能担当基层医疗机构技术人员的专业进修任务。2分查阅培训支配、教案等档案资料、进修登记本,现场考察。无培训支配，未担当教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分。5-2-2教学设施、老师队伍符合附属妇产医院、教学妇产医院、实习基地要求。2分查阅职称证书原件，现场考察。有一项做不到扣1分。5-3教学和科研工作制度健全。（2分）5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实。2分查阅资料。制度不健全、不落实均不得分。6、财务管理（18分）6-1组织与人员配备合理。（4分）6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职贡明确。2分查阅资料,现场查看。财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分,职责不明确扣0.5分。6-1-2财会人员持证上岗，并参与专业接着教化学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。2分查阅资料,现场查看。有一人未参与接着教化扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分。6、财务管理（18分）6-2财务管理科学、规范。（6分）6-2-1财务管理制度健全，流程科学合理。1分查阅资料,现场查看。制度不健全或管理流程不合理不得分。6-2-2有财务会计内部限制制度、财务电子信息化制度，弁能有效实施（实行会计电算化，经济类项目审计率100%。1分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分，会计电克化未经财政部门验收扣0.5分。6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格依据妇产医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行会计法、医院会计制度、医院财务制度和财政违法行为惩罚处分条例，评审前三年内无违法、违规事务发生。2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事惩罚不得分。6-2-4会计凭证合法、规范，原始凭证审批于续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分。6-3开展成本核算，严格执行价格政策，合理6-3-1有成本核算制度与其实施方法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本限制和监管理措施并能有2分查阅资料,现场查看。缺一项扣1分。限制医疗费用（8分）效实施。6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价格，无招立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违规行为。2分查阅资料,现场查看。有1项违规扣1分。6-3-3年平均门诊人次医疗费用与出院者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度。2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分。6-3-4药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。2分查阅资料,现场查看。每超出1分百分点扣0.5分。二、人力资源管理（64分）1、卫技人员配1-1卫生技术人员结构合理，1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例275%I分查阅人事名册。每下降1个百分点扣1分。备（16分）满足妇产医院功能任务须要。（16分）1-1-2年床卫技人员比例为21：1.7。4分查阅床位编制和卫技人员名册。不符合要求不得分。1-1-340岁以下医师中本科与以上学历人数100%。2分查阅卫技人员名册和学历证书。每下降1个百分点扣1分。1-1-4聘用人员的专业与岗位要求相一样，临床科室高、中、初级医师结构达到2：3：5。4分查阅科室人员编制名册，现场考查。一人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分。1-1-5配备有大专以上学历的专职养分师、心理医师各21人。2分查阅卫技人员名册有一项不符合要求扣1分。2、梯队建设（30分）2-1专业人才梯队坚持老、中、青结合原则。（10分）2-17各专科后备人才队伍平均年龄45岁。5分查阅后备人员名册与遴选标准,现场考查。平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-1-2医师队伍中具有硕士探讨生与5分查阅人员名册和每削减1个百分点扣0.5其以上学历人数占医师总人数之比210%。学历证书原件。分。2-2主要临床、医技科室有高质量的学科带头人。（20分）2-2-1主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。5分查阅有关资料,现场考查。一个科室不符合要求扣1分。2-2-2学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用。3分查阅有关资料,现场考查。一人不符合要求扣1分。2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一:是市级与以上医学会相应专业委员会副主任委员；近三年在中华系列期刊上发表论文N1.篇；近三年获得市卫生局与以上医学新技术引进奖21项：近三年有市级以上科研课题或成果奖：市重点专科负贡8分查阅有关资料、论文原件与项目报告，实地考查。有一人不符合条件扣1分。人。2-2-4学科带头人德才兼备，有带头汲取、消化新技术的实力和培育后