县级医院院感评价细则.docx
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1、医院感染管理督查评价细则(通用版)(总分100分)(适用于二级及二级以上的医疗机构)一、医院感染质量管理工作督查评价(40分)条目督查评价项目暂查评价要点和分值督查评价方法督查评价得分扣分理由该项得分M医院感染管理的组织体系(共2分)1、成立医院感染管理委员会,由院长或分管副院长担任主任委员:(05分)2、医院感染管理委员会成员组成符合医院照家管理办法(中华人民共和国纪生部令第48号)第七条要求,建立会议制度,主任委员参加含议,定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题(至少将半年1次):(0.5分)3、各临床医技科室有医院感染管理小组中科主任护士长及相关人员组成).职击明确,制度健全
2、:(Q.5分)4、科级感控组织开展11常院总管理工作,定期召开会议,分析直找本科空院感管理中存在的问触,提出改进措施并督促改进落实。(0.5分)1、访谈医院第染管理管理委员会主任或主管院长,:号查促进院感工作情况.查阅文件资料.2、杳间医院段案管理委员会会议资料及会议记录.3、提问并抽查科室医院感杂管理小组工作记录本及其他相关资料.4、查阅医院中层干部会议院周(月)会、例会记录看医院感染管理工作布祝强调情况。1-2医院感染管理部门设置和人1、设立由医院院长或主管院长直接领&的独立设置的医院感染管理部门,配齐专职人员,定位职责明确:符合医院感染管理办法、医院绯染管理专1、杳何文件资料.2、专职人
3、员人数条目督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价将分扣分理由a员配侪(共4分)职人员管理办法(试行&和医院感染监测规范的要求。(1分)2、:级医院的医院感染管理都门负货人由中级职称以上(含中级)人员担任,三级医院的医院感染管理部门负责人由副方职称以上含副施)人员担任,按包250张实际开放床位配备1名专职人员.专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共T1生、临床微生物等不同专业人员组成:县级人民医院、省(市)级二级医院、;.级医院(含三级综合医院、专科医院及民营医院)应至少配i1名专职感控医师,(1分)3、医院感染管理部门负责人从任医院胞染管理专业不少于2年,连续任职不少于5年
4、。(1分)4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训,每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次.(1分)应除外兼职或挂职人员,杳阅人力资源部门资料.3、查培训相关证书.1-3医院感染管理的堤章制度(共1分)1、依据医院修染管理办法及有关标准班范要求,结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项班电制度.包括:医院感染歌测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、于卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、道点科室医院皑象管理制度、医院感染管理考核标准、联院超染管理奖惩制度、职业法正处理方案、医疗废物管理制度等;相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的
5、联贵并切实能行。(05分2、医院感染管理潮门有年度工作计划,实施并评价、总给,体现医院感染管理质量持续改进.0.5分)i5网费料制度落实情况及相关部n履职情况.14医院透柒管理时医院布同和流程的饕求(共I分)1.医院布同、设施和流程符合传杂病及医院惟染预防与控制要求.医院建筑(尤其是虫点部门在新建、扩建或改建前,要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论,并有上级业务主管部门的指导意见。(0.5分)2、与医院感染防控有关工程脸收应有医院礴染管理部门的参与.(05分查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件(包括医院感柒管理部门记录)。条I1.督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价得分扣分理
6、由该项得分1-5医院感染防控知识的培调与教育(共4分)1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培调计划,培训计划内容详实(目的、对象、内容、形式、时间等):(1分)2、培训资料记录完整讲义、课件、签到、照片及考椎等),培训效果的评价、体现培训质状持续改进;(I分3、院感重点科室与普通(&床科室均应有医院感染知识学习培训记录,一般每季度一次:(1分)4.医务人员知晓本年度培训内容.1分)查阅资料,提问.1.-医院感染病例监测(共8分)1、开展全院性医院感染基城雅测(不少于2年,新铤医院至少己开展):(1分)2、每年至少开展一次现患率调查,有计划、实施、总结及反馈,
7、实杳率96%:(1分)3、落实医院礴染监测规范的要求,开展目标性监测,有监测方案,资料详实、流程规范;1分)4、根据目标性监测中发现的同型,进行原因分析,采取干预措施,体现持续改进的工作思路:(1分)5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检杳、分析、诊断、处理、将归等记录详实完整:(I分)6、医院礴染病例细的培养送检率50%:(1分)7、JW定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案:(1分)8、按医院感杂爆发报告及处置规冠要求报告处置医院感染暴发事件,在规定时限内逐级上报,及时组织调告和F预,有分析报告及总结。(1分)k查问资料.2、杳阅资料。3、4、查阅资料、
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