2024侵袭性霉菌感染实验室诊断临床应用专家共识（全文）.docx

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1、2024侵袭性霉菌感染实验室诊断临床应用专家共识（全文）摘要侵袭性真菌病发病率在世界他围内逐渐增加，世界卫生组织和美国疾病预防控制中心相继发布了重要文件，呼吁提高对侵袭性其前痛的重视程度和认知水平，以应对侵袭性真菌病对全球造成的威胁C那菌是侵袭性真菌病的重要病原的之且发病率高、死亡率高，临床诊断和治疗面临极大挑战。中国初级卫生保健基金会检验医学研究与转化专业委员会、中国医院协会临床微生物实验室专业委员会和全国真菌病监测网侵袭性客曲.感染监测项目组组织专家制定该文件，对曲客菌属、毛猿菌目、镰刀菌属、赛多胞菌属、节荚胞霉属、拟青霉属、暗色霉菌、双相真菌（马尔尼菲篮状菌和英膜组织胞浆菌）共8种临床重

2、要侵袭性霉菌的实验室诊断方法及耍点形成共识，并对实验室诊断及与临床沟通过程中遇到的六大常见问题形成专家共识，旨在为提升侵袭性霉菌感染的实验室诊断能力提供借鉴和指导。全球每年真菌感染患者超过3亿，因侵袭性真菌病（invasivefunga1.disease,IFD）死亡的患者超过150万1,2,而我国每年有超过500万人受到IFD的威胁，其中侵袭性霉菌是重要病原菌之一，但临床对侵袭性霉菌感染诊断困旌，患者预后较差。国内外IFD相关指南均明确指出，病原微生物的实验室检测在诊断标准中极为重要3,4。IFD相其实验室检测,除传统的涂片镜检和培养外,血清学检测如真菌1,3-B-D葡聚糖试脸(G试验)、半

3、乳甘露聚精(ga1.actomannan,GM)试验和曲毒IgG抗体测定等，质谱技术以及分子生物学检测如聚合酶链反应(po1.ymerasechainreaction,PCR)和宏基因组二代测序(metagenomicsnext-generationsequencing,mNGS)等在临床中的应用价值逐渐得到肯定。但目前我国真曲实验室发展非常不均衡，特别是针对和菌的实验室检测，不管是临床医生对于检测项目的认知，还是霉菌实验室的检出能力均需进一步提高；同时，不同检测方法的送检时机、检测性能以及结果的正确解读仍面临很多问题。鉴于此，由中国初级卫生保健基金会检险医学研究与转化专业委员会、中国医院协会

4、临床微生物实验室#业委员会和全国真菌病监测网侵袭性霉菌感染监测项H组组织我国真菌感染领域内的多学科专家和学者，参考国内外相关指南和最新研究数据，结合多学科专家临床经胶共同制定本共识，旨在更好地指导临床医生合理送检真菌相关的实验室检测，提升真菌实验室的检测能力，助力临床IFD的诊断和治疗。该共识通过参考世界卫生组织“真菌重点病原体清单”以及全国真菌病监测网最新数据5,共筛选出8种临床常见的侵袭性霉菌，即曲霉菌属、毛霉菌目、镰刀菌属、赛多胞菌属、节英抱毒属、拟青霉属、暗色霉菌、双相真菌(马尔尼菲篮状菌和英膜组织胞浆菌)。共识第一部分的绕不同霉菌感染建议送检标本类型，实验室检测方法(直接镜检、培养、

5、鉴定、血清学检测、分子生物学检测)及性能评价，体外药敏试验及治疗建议等要点形成推荐意见；共识第二部分，通过前期问卷调杳，筛选出6个毒前实脸室检测最常见问题，并形成专家推荐意见C本共识适合从事真菌感染相关领域的临床医护人员、实验室技术人员、感染控制人员、科研学者等阅读，也希望通过这种方式与广大同仁交流意见。一、侵袭性霉菌感染实验室诊断方法及要点侵袭性徭曲.感染实验室诊断方法及路径基本致，包括直接镜检、培养、血清学检测（G试验、GM试验、曲霉IgG抗体测定等）、分子生物学检测（PCR、nNGS）,再通过形态学、质谱、分子生物学鉴定具体的种，进一步进行体外药敏试验并提出治疗建议（图1）。因检测不同霉

6、菌适用的样本类型，以及每种检测方法针对不同霉菌的检测性能及要点有很大差别，故本共识针对8种霉菌感染，建议送检的标本类型以及不同检测方法的操作要点及性能评价分别形成推荐意见。（-）曲莓菌属曲霉菌在自然环境中广泛存在，临床最常见的感染类型是侵袭性曲霉病（invasiveaspergi1.1.osis,IA）和慢性肺曲零病（chronicpu1.monaryaspergi1.1.osis,CPA）,其中IA临床表现和进展速度与患者的免疫状态密切相关6,7。血液恶性肿瘤、慢性肺病、移植（包括实体器官移植和造血细胞移植）、糖皮质激素治疗、中性粒细胞减少症和慢性肝病均是IA的危险因素。肺外脏器和组织的曲霉

7、菌感染可为原发感染，也可播散至邻近脏器感染而造成继发感染。除肺部外，鼻窦旁、中枢神经系统、骨锵、皮肤、心脏、眼部及消化系统等部位也可发生曲毒菌感染,临床最常见的曲霉菌为烟曲霉，其次是黄曲霉、黑曲霉、土曲霉和构巢曲毒。值得注意的是，近年来噗类耐药曲霉菌感染病例持续增加。曲毒菌属感染诊断可选择的样本类型包括血液、痰液、支气管肺泡灌洗液（bronchoa1.veo1.ar1.avagef1.uid,BA1.F）、活检组织、分泌物等，怀疑曲毒菌属引起的侵袭性真曲感染的诊断方法及要点。（二）毛毒曲目毛毒菌目由55个属250多个种蛆成。引起人类发病最常见的是根霉属、毛毒屈和横梗霉属，其次是根毛霉属和小克银

8、汉霉属等。毛寄菌目可引起皮肤、软蛆织、肺部、G-眶-脑、胃肠部位感染，病死率达40%80%20O不同种属可能会导致不同感染部位的史发，如横梗客属易引起皮肤毛霉病豆发，而小克银汉客属常见于肺部或播散性感染患者C毛霉菌目感染诊断可选择的样本类型包括血液、痰液、BA1.F.脓液、分泌物、痂皮或活检组织等，怀疑毛霉菌目引起的侵袭性真菌感染诊断方法及要点。（三）镰刀菌属镰刀菌属是一类全球性分布的土壤腐生菌，也是植物病原菌，能引起感染和中毒C镰刀菌属可广泛感染人类，包括浅表感染（如角膜炎和甲真菌病等）、局部侵袭性和播散性感染.局部侵袭性和播放性感染主要发生于免疫功能低下患者，特别是长期重度中性检细胞减少或

9、严重T细胞免疫缺陷患者。引起人类感染的镰刀菌种多为茄病镰刀菌”合群、尖胞镰刀菌复合群。此外，摄入镰刀菌毒素污染的食物后可引起中毒。镰刀菌属感染诊断可选择的样本类型包括角膜刮片、眼内容物、指（趾）甲、皮肤蛆织、呼吸道标本（痰液、BA1.F.刷取物、肺穿组织）、关节液、胸腹水、脓液、血液等，怀疑谦刀甫属引起的侵袭性真前感染诊断方法及嘤点。（四）赛多跑菌属赛多胞菌属呈全球性分布，广泛存在于上壤、污水、腐物等环境中，可定植于囊性纤维化患者呼吸道，是一种重要的条件致病真菌。未经有效治疗，6个月病死率达55%3。感染类型以创伤后局部感染为主，其次为溺水后感染、免疫功能明显受损后感染及呼吸道内定植感染等36

10、。临床主要致病菌种为尖端赛多抱和波氏赛多胞。赛多胞菌属感染诊断可选择的样本类型包括痰液、BA1.F.脓液、分泌物、痂皮、血液或活检组织等，怀疑症多胞菌属引起的侵袭性真菌感染诊断方法及要点。（五）暗色霉菌暗色霉菌是一大类可产生黑色素的真菌群体，可分离于多种临床感染标本,根据临床表现及其在组织中的分布特征，暗色霉菌所致常见感染性疾病包括着色芽生曲病、暗色丝狗毒病、胞子丝的痛和足曲肿。暗色零菌感染活因环境中暗色霉菌经创伤性植入皮肤或皮下组织所致，但肺部感染或播散性感染沽为吸入分生兔子所致。虽然暗色霉菌具有相似的生长特征及形态学特征，但部分菌属仍具有明显特征。临床上分离率较高的菌属包括弯抱悔属、离蠕胞

11、属、着色客属、链格胞徭属、枝狗毒属等。暗色毒菌感染诊断可选择的样本类型包括组织、脑有液、脓液、关节腔液、腹水、人工瓣膜、BA1.F,痰液、件酰、血液等，怀疑暗色毒曲.引起的侵袭性真前感染诊断方法及要点。（六）节荚胞霉属节英狗霉属包括多育节英胞毒（原称多育赛多胞）和1.-Va1.paraisensis2个菌种，其中仅多育节荚胞霉有感染人类的报道。多育节荚胞霉是一种常见的上壤腐生菌，多分布于干旱气候地区。目前，关于多育节英胞毒的报道以病例报道和小规模队列研究为主，缺乏流行病学数据。感染类型主要是肺部感染、血流感染、中枢神经系统感染、皮肤软组织感染等。虽然多育节荚胞需感染罕见，但其易发生播散性懑染，

12、并且其固方多重耐药表型的播散性感染致死率高达77%44。节荚胞霉感染诊断可选择的样本类型包括血液、痰液、BA1.F、脓液、分泌物或活检组织等，怀疑节英胞毒引起的侵袭性真菌感染诊断方法及要点。（七）拟青霉属拟青客属中临床常见的菌种包括宛氏拟青霉和淡紫紫胞霉（淡紫拟青容）。宛氏拟青徭常见感染类型包括肺炎、皮肤和软组织感染、骨髓炎、腹膜炎、真菌血症和中枢神经系统感染，常见症状为发热、呼吸困难和咳嗽，其侵袭性感染致死率为16.9%48o淡紫紫色霉常引发角膜炎、眼内炎、皮肤感染、肺部感染和真菌血症，疼痛和发热为最常见症状，其引发的感染致死率为45.5%49o拟青程属感染诊断可选择的样本类型包括角膜组织、

13、眼拭子、血液、痰液、BA1.Fs甲屑、鼻窦组织、脓液和皮肤蛆织等，怀疑拟青客属引起的侵袭性真曲感染诊断方法及要点。（八）双相型真曲（马尔尼菲篮状前和荚膜组织的浆菌）马尔尼菲篮状菌，原名马尔尼菲育霉菌，是一种温度依赖性双相型真菌，在我国广西、广东等地，以及东南亚等地流行。目前在世界34个国家、我国21个省/直辖市均有报道。马尔尼非篮状菌感染好发于免疫低穴人群,尤其是CD4T细胞小于100个1.的艾滋病患者；在亚洲的艾滋病患者中，马尔尼菲篮状菌病总发病率为3.6%o马尔尼菲蓝状菌可侵犯全身各器官，导致播散性感染。但临床表现无特异性，常被误诊为肺结核、肿痫，误诊导致的病死率超过85%。英膜组织胞浆菌

14、也是双相型真菌，可引起组织胞求菌病。该菌常见于被螭蝠粪和鸟类污染的土壤中，在建筑、洞穴挖掘和接触鸟类处理等活动中吸入分生胞子可致感染。英膜蛆织胞浆菌有3个变种，分别为荚膜变种、杜波变种和鼻疸变种。其中英膜变种分布最广，主要在美国密西西比河流域和拉丁美洲；杜波变种主要分布在乌干达和尼口利亚等非洲国家；鼻疽变种主要引起马和狗的感染，但也花少数人类感染病例报道C我国引起发病的主要为荚膜变种，呈地区性分布，多雨潮湿的中南、华南和西南地区感染率较高，而干旱的新噩地区感染率低。马尔尼里篮状菌和英膜组织胞浆前感染诊断可选择的样本类型包括血液、骨微、体液、痰液、BA1.F,支刷物、脓液、分泌物、穿刺液（肝、脾

15、、淋巴结）或活检组织等，怀疑马尔尼菲篮状曲和英膜组织胞浆的引起的侵袭性真谄感染诊断方法及要点。二、侵袭性程曲感染实验室诊断常见问题及推荐意见为更好地提升我国侵袭性霉菌感染实验室诊断能力，解决实验室工作中最常见、最困惑以及与临床交流最多的问题，通过问卷调查收集到来H全国76位临床和检验医师的共207个问题。经过归纳分类后，整理出6大类最常见问题，并由专家组形成推荐意见。（一）霉菌检测阳性，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌1.直接镜检霉菌阳性，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌？建议1直接镜检阳性时，应首先区分标本来自无菌部位还是非无菌部位。无菌部位标本（血液标本除外）直接镜检方特征性菌”和抱:

16、且与组织病理结果、真菌培养结果相符，可确诊为致病客菌；非无菌部位标本直接镜检到霉菌，要结合培养结果、血清学检测结果、患者流行病学史和临床感染表现等综合分析。2.培养骞菌阳性时，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌？建议2培养露菌阳性时，重点关注送检标本类型，直接镜检、组织病理检杳与霉菌阳性培养的一致性，以及得菌致病性、感染部位等。无菌标本如血培养为曲霉前属或毛毒曲目，污染菌的可能性大；如为谦刀甫属、赛多胞菌属和马尔尼菲篮状菌，可能为致病菌。非无菌标本，视情况而定：2个试管有单形态真曲生长，真菌镜检同时阳性者提示有临床意义；仅1管生长真菌，生长部位为非接种部位，菌落为霉菌样则可能是污染；培养出的真菌与直接镜检和组织病理学检查表现相符，连续培养阳性，旦真菌具备3637I生长的能力提示有临床意义。（二）不同检测结果不一致问题1.临床怀疑真菌感染，实验室相关检测阴性，可从哪些方面与临床