重症医学的个性化营养疗法专家建议2024（全文）.docx

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1、重症医学的个性化营养疗法专家建议2024(全文)重症病房营养个性化对未来重症监护至关重要。介绍了美国/欧洲指南的建议和结合最新文献的实践建议。低剂猿肠内营养(EN)或肠外营养(PN)可在入院后48小时内开始，虽然EN是首选的营养方式，但新的数据强调PN可以安全地提供而不会增加风险；因此，当早期EN不可行时，提供等热埴PN是有效的，并产生类似的结果。间接敌热法(间接热卡)测量能量消耗(EE)是欧洲/美国重症病房住院后稳定后的指南推荐。应在早期阶段使用低于测量值的EE(70%)目标，并在停留后期增加以匹配EE。低剂量蛋白递送可早期(D1.-2)(1.2gkgd,同时考虑不稳定患者和非CRRT急性肾

2、损伤患者应避免高剂成蛋白递送。间歇性进食的时间表有希嗜进行进一步的研究。临床医生必须了解输送的能收/蛋白质以及输送的营养所代表的目标的仃分比。电脑化营养监测系统/平台已广泛使用。对于有微冠营养素/维生素流失风险的患者(即CRRT),应考虑在重症病房后5-7天评估微量营养素水平，并根据需要补充缺乏的微域营养素.未来，我们希望使用肌肉监测器，如超声、CT扫描和/或BIA,来评估营养风险和监测对营养的反应。使用特殊的合成代谢营养索如HMB、肌酸和亮红酸来提高力依/肌肉质依在其他人群中是有希望的，值得未来的研究。在重症病房后的环境中，应考虑继续使用间接热卡测成和其他肌肉测皮来指导营养。使用心肺运动试验

3、(CPET)等康熨干预措施指导重症痛房后运动/康复处方，使用睾的/奥雄龙等合成代谢药物促进重症病房后康复的研究是有必要的.导言开尔文勋剧1.OrdKC1.Vin)和伽利略(GaHIeO)的智敷在重症监护室至关重要，因为我们测玷人体生理学及其对疾病的反应以及我们的干琼措施的能力至关重要。开尔文的说法实际上是，“当你能测地你所说的东西，用数字表达出来时，你就对它有所了解；但当你不能衡量数字时，你的知识是贫乏和不令人满意的；这也许是知识的开端，但你还没有发展到科学的阶段J目前重症病房营养治疗在个性化治疗方面还停留在“知识的开端我们在客观测最重症病房患者的营养需求和对营养干预的代谢/临床反应方面是有限

4、的。这常常让我们觉得我们对重症病房营养的理解是“贫乏和不令人满意的，缺乏对重症病房营养重视的强动因素是缺乏客观数据来指导营养和测砧代谢、肌肉和身体功能对营养策略的反应。需要强调的是，如果没方精确的动脉导管/袖带血压测耻，重症病房医生永远不会给患者使用血管加压药物；因此，我们认为，由于缺乏客观地提供指导治疗的“措施”的能力，重症病房社区没有接受对营养的关注与其他治疗同等重要。理想情况K营养应该个性化，使用“即食”指标和标记来指示能地输送的进展和蛋白质纳入瘦体重(1.M)。此外，我们必须确定什么时候能成摄入是足够的，同时尽出减少过St/不足。因此，我们必须改进当前/未来测量能量需求和身体成分的设备

5、，以满足图1中的目标。这份手稿描述重症病房营养目前进展，并强调在十个个性化营养问题上需要研究地方。目前来自ESPEN/ASPEN的指南建议和结合近期文献的实践建议总结在表1中。问题1：问题1：我们什么时候开始营养？：重症病房启动营养的个性化社会指南强调早期肠内营养(EN)的开始，其基本原理是在24小时内观察到肠道屏障的变化，包括肠道缺血、通透性增加、细菌易位和生态失调的证据。目前的文献支持，与延迟EN相比，早期EN(EEN)可能通过一系列“非营养益处”减弱变化，并改善预后。最近的荟萃分析显示，EEN与DEN相比，并发症、感染性发病率和重症病房/住院时间(1.oS)更少。在两项荟萃分析中，EEN

6、与死亡率的显著降低相关，这益处未被另外两项荟萃分析证实。在国家数据库研究中报告的COVID-19的EEN显示，当COVID-19重症病房患者在入院3天内进食时，呼吸机时间缩短，重症病房/医院降低1.oS。指南中的EEN时间范围为重症病房入院前24小时或24-48小时。在胃肠道出血、肠系膜缺血、胃肠道不耐受(即GRV500m1.)、误吸、肠梗阻、腹腔隔室综合征、再进食综合征(或磷酸盐065mmo1.1.)或未复苏的血管升压药血流动力学不稳定的风险中，建议延迟或减缓EN进展。对于充分复苏(即乳酸正常化)、开腹、神经肌肉阻断、治疗性低温、ECMO或俯卧位的血管加压药(去甲肾上腺索0.3ug/kg/m

7、in),不建议延迟使用。对于#EEN禁忌症的患者，问题4描述了肠外营养(PN)个性化。然而，在合理停用血管加压素之前，应避免高剂地的EN/PN怯甲肾上腺素03ugkgmin)0Nutrirea-3试验进一步证实了这一点，该试验显示，低剂成营养组(6千卡/公斤/天的热研，0.2-0.4克/公斤/天能白质)插管服用血管加压剂(承认去甲肾匕腺素：0.5ug公斤/)的患者型症病房1.OS比完全营养组患者一天的能St增长数为(25千卡/公斤/天-热地1.0-1.3克/公斤/天蛋白质)。在死亡率/感染方面没有观察到差异。关健信息是，在患者重症病房住院早期稳定之前，应避免早期大剂讨喂养。问题2:需要多少能源

8、?通过间接量热法实现能源目标的个性化近年来,随着间接啾热技术的发展,客观能跟消耗(EE)测量在重症监护病房中的就要作用已被描述,并可能成为口常实践。此外,呼吸商(RQ)提供关于喂养不足(RQVO.7%)、技术问题(泄漏)或过度喂养的信息。对1200例重症监护病房病人进行的项重要回顾性研究,这些病人中有70%的人是通过提高重症监护病房的生存率来分娩的。在急性重症监护室阶段,因死亡率上升而导致的营养不良和过度喂养超过间接热卡指标的80%C其众所周知的预测方程(PE)在12个方程组中未能预测与0.240.73相关因子的电子计算机。在最新的数据中,19名科维患者的间接热卡V测时代谢率明显偏离所有普通P

9、E所获得的值。因此,尽管间接热K引导的营养指标和EE措施可能是未来重症监护病房营养个性化必不可少的,间接热卡数据必须被明智地使用。在重症监护病房测量时,不应该太早,直到病人完全复苏(重症病房后第3天)。此外,所有最近的重症监护病房营养指南都建议能球输送开始在10-15千卡/千克或70%的测量-不管是使用EN/PN,随着患者的稳定。如出现额外的侮辱(即:,新的脓毒症),可能需要降至10-15千卡/千克/70%的间接热K测量单位,需要进一步的研究来澄清这一点。欧洲/美国的指引均提倡采用间接热卡来衡盘经济效益C最新的元分析数据显示,间接热卡指导的营养疗法对死亡率没有影响,但间接热卡指导的治疗可能延长

10、机械通代。旗后,两项最新的元分析显示重症病房引导营养的潜在临床效益。两者均显示,在国际中心引导的能量指标下,重症监护病房死亡率显.著降低。间接热卡技术在全球范画内的可用性/发展已使获取间接热卡措施变得越来越准确和简单,并使世界各地的中心考虑将间接热尺添加到实践中变得更加实际。较新的间接热E设备在5-10分钟内提供精确的REE测球,新间接热卡设备所需时间大大缩短（P对以前的装置（包括:镌尔塔拉克/夸克rmrV-MAX）0更进一步,精确的读数现在是可能的,高达70%的FIA2,及数据显示可在CRRT上使用间接热卡制作REEo在有训练有素的工作人员（包括营养师）的中心,在适当的病人中进行间接热卡测量

11、可有助于防止过度/不足进食,这在重症监护病房很常见。这可为营养治疗带来更大的关注/客观数据及其在重症监护室和国际免疫联盟后环境中的关键作用,当营养可能在临床/功能恢复中发挥更重要的作用时。考虑到新技术,我们必须专注于更大规模的试验,以生成证据,确定不同人群的能源需求,并进一步证明营养个性化的好处。问题3:提供多少能白质？能白质剂量和时间的个性化在重症痛房逗留期间,可看到方标记的肌肉群（mm）流失。最佳财甚酸（AA）的传递是健康人蛋白质平衡和抑制分解代谢的关键。在重症监护病房,较高的能白输送与观察研究的结果改善和减少mm损失才关。国际指引建议将蛋白质提升至1.3-2.0克/千克/天。然而,最近的

12、元分析显示,高蛋白与临床或以病人为中心的结果改善无关,以及最近的实验证明高剂眼没有好处（2.2克/千克/天）。在急性期,了解增强AA的供应可能不会增加肌肉蛋白合成（MPS）是至关重要的C最近的一项研究表明,重症监护病房的病人比其他病人少60%的MPS。健康的受试者,尽管肠道蛋白吸收正常。在重症监护室,合成代谢反应可能会因合成代谢抵抗（俄白和运动对多能白嗨的影响较小）、固定、胰岛素抵抗、炎症、卫星细胞数目减少和肌肉三磷酸三磷酸而（三）的变化而减弱。研究高蛋臼的一些研究显示有不良影响,如增强肌肉萎缩,自噬抑制,增加尿生成,延长器官衰竭,和死亡。最近,人们认为蛋白质摄取的时机，早期高蛋白与较高的死亡

13、率有关；然而,在4-7天高蛋白与提高存活率有关。此外,即使蛋白质保存亳米,这并不总是转化为改善肌肉功能/力最。对快速反应蛋白试验和氧化还原试验的亚群分析表明,在蛋白剂肽和AKI患者（阶段1-3）未接受基线CRRT和较高的承认沙发评分之间,结果更槽重症监护病房期间,根据患者的个体特征最佳时间/蛋白质剂盘是关键。但是怎么做呢？首先,总体重通常用于计算蛋白质剂成。然而,蛋白质的计等最好是基于瘦质量。在肌萎缩性肥胖症中,TBW靶点可能会诱导很白质过量服用,但在非肌萎缩性肥胖症中,可能会发生低摄入。生物阻抗评估（BIA）可用作床头工具来估计激光。另外还方肌肉超声和CT扫描。另一方面,可能会采用加拉格尔公

14、式来估计1.M,尽管估计数是基于人口平均数,可能会误读人体成分。由于大多数的研究在研究很白质的作用时没才包括身体成分,所以可能会有相当大的变化,挑战现有的证据。第二肌肉崩溃、自噬、炎症和胰岛索抵抗的生物标记物可以识别出高蛋白的受益者。然而,我们缺乏特定的验证生物标记物和它们改善结果的证据。第三,氮（N）平衡,反映蛋白质摄入和损失之间的平衡（通过尿尿素）,可能会彳帮助。研究表明,通过提供较高的浅白结合物和改善结果,实现了正氮平衡C反过来,在岛蛋白传递的研究中,观察到了增强的尿原化和尿毓流失,质疑高摄入是否等于MPS0此外,还确定了非平衡性研究的局限性,如急性肾哀竭和非尿素氮（例如）尿流失。、氮、

15、肌肝、尿酸/氨基酸）。将蛋白质供应定位于个别的重症病房蛋白需求是挑战,目前还处于婴儿期。包括BIA、肌肉超声和新的生物标志物在内的床头技术可以进一步促进蛋白质的个体化。问题4:肠外营养的个性化PN的个性化可能是在重症监护病房优化营养的关维。与标准治疗（低喂养）或单是普通治疗（低喂养）相比,单独或单独进行的试验显示,与减少晚期感染有关的普通治疗（低喂养）的结果不一,减少机械通风时间,PN减少肠道缺血事件,以及显示个性化治疗赖程度上升。缺乏个性化可能是变化结果的一种解释。海德格尔试脸显示早期SPN对晚期感染的好处,利用间接热K引导的个性化能展指标,这可能是用PN防止过俄/不足进食的关键。在哪些人和

16、何时开始接受营养不良治疗是个性化治疗治疗的用新进展之一,并继续需要今后的研究。过时的（和不准确的）概念”PN是方害的对所彳的重症病房病人已经被证明是错误的.如前所述,虽然生理反应与生理反应有所不同,而且仍以生理反应为主,但新的营养治疗指南指引强调在EN不可行的情况下,提供短期的PN是安全、有效的,并产生与EN相似的结果。这些新指引和4次大规模随机试验表明,PN不再与感染风险相关。方限的数据显示,在有营养风险的病人中,开始使用nPN有好处,但仍需进一步研究。为支持这一点,最近对主要腹部外科病人(并非所有的重症监护病房)的试验显示,在第三天开始早期SPN显著减少传染性并发症,而在第八天之前等待SPNo最近的SPN元分析显示,SPN在死亡风险、医院/重症监护室或通风天数方面不低。最近在重症监护室和单独的神经网进行的另一项SPN元分析显示SPN+EN降低/医院感染的风险(rr)=0733,P=0.032)and重症病房morta1.i