医疗安全18项核心制度(2024年度).docx

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1、医疗平安十八项核心制度书目(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例探讨制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前探讨制度。(8)死亡病例探讨制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)紧急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术平安核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息平安管理制度。一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首

2、诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特殊是

3、急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对须要进行探讨诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分打算，以提高查房质量。1三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参与。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗支配，确定大手术及特殊检查

4、，新的治疗方案及参与全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特殊检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发觉缺陷、订正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的看法，提出解决问题的方法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参与。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变更以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡察检查和重点查

5、房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与探讨，查明缘由。（5）疑难紧急病例或特殊病例，应刚好向科主任汇报并支配上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行状况、治疗效果，发觉问题，订正错误。（8）检查指导住院医师工作，避开和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊,特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）帮助科主任确定病

6、人的入院、转科、转院问题。（10）留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面看法，帮助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡察一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡察次数，发觉新的病情变更刚好处理。（2）对紧急、疑难的新入院病例和特殊病例刚好向上级医师汇报。（3）刚好修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，并主动征求病员对医疗

7、、护理和管理方面的看法。（6）作好上级医师查房的各项打算工作，介绍病情或报告病历。三、疑难病例探讨制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间试验室或其他协助检查有重要发觉，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变更者。1科室进行探讨，探讨会由科主任或副主任主持，病区医师均参与。2、探讨前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出探讨目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室探讨后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由

8、医务科依据具体状况组织全院进行探讨。4、全院探讨时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与探讨的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织探讨。5、仔细进行探讨，尽早明确诊断，修订治疗方案。探讨经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重探讨记录本。四、会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗平安;在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须刚好申请会诊。1、会诊医师须做到:（1）具体阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须具体记录会诊看法，提出具体诊疗

9、看法并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊看法和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必需充分敬重病人的知情权，对患者须要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊看法记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须刚好请本科上级医师帮助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（一般）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的全部病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科

10、主任召集本科有关医务及技术人员参与，进行会诊探讨，以进一步明确和统一诊疗看法。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗状况，同时精确，完整地做好会诊记录。（2）科间会诊：门诊会诊：依据病情，若须要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必需在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊看法具体记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（一般）：邀请会诊科室必需严格驾驭会诊指征，申请科室必需供应简要病史、体查、必要的协助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必需由经治医师陪伴进行，以便随时介绍病情，听

11、取会诊看法，共同探讨治疗方案，同时表示对被邀请医师的敬重。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有肯定临床阅历，对科专业理论及技术操作有肯定实力，工作责任心强，看法仔细的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）依据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗平安，科室不得派住院医师担当会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学看法仔细会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情困难病例，马上请上级医师帮助会诊，尽快提出具体看法，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室帮助诊治的急、危、重症的

12、病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急字。在特殊状况下，可电话邀请。会诊医师应快速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情困难病例，应马上请上级医师帮助会诊，以刚好做出诊治看法。申请医师必需在场，协作会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持探讨，科室负责将病历摘要送达参与会诊探讨的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参与会诊探讨。五、急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责

13、组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需刚好通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应刚好报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，各种记录刚好全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参与抢救。3、参与危重患者抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件听从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持

14、抢救人员的医嘱，并严密视察病情变更，随时将医嘱执行状况和病情变更报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交班,所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应刚好清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参与多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要刚好、仔细

15、向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的协作。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等缘由致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应主动进行抢救工作外，同时执行特殊状况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参与抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满意临床抢救工作的须要，要赐予充分的支持和保证。六、手术分级管理制度1、依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理方法要求,依据医院功能制度手术分级管理制度。2、各科室要仔细组织全科人员进行探讨，依据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室依据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊状况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应刚好报请上级医师，赐予指导或帮助诊治。手术分级管理方法：依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理方法及医疗技术准入管理制度相关