系统性真菌病的诊治常规.docx

系统性真菌病的诊治常规一、副球抱子菌病（南美芽生菌病）副球抱子菌病又称南美芽生菌病，是由巴西副球泡子菌引起的一种慢性肉芽肿性疾病。【临床提要】L发病特征大多数感染者不发生症状，急性肺副球泡子菌病呈急性流感样表现。原发肺副球抱子菌病有发热、厌食、咳嗽、多痰，偶尔有胸痛和咳血。2 .皮肤黏膜损害大多数患者有口腔痛性溃疡或皮肤溃疡或疣状损害，多见于面部。通常为多发性、单个化脓性损害或皮下脓肿，引流性窦道较少见。3 .局部淋巴结受累是本病的一个特征性表现，偶尔淋巴结肿大和溢脓，尤其是颈部淋巴结肿大和溢脓可能是患者最先发现的体征。4 .诊断及鉴别诊断直接检查和培养证实病原菌为双相真菌，但最后确定诊断要依据分离菌株特异抗原的检测。本病应与芽生菌病、痛疡性皮肤结核、雅司、梅毒、抱子丝菌病和利什曼病相鉴别。【治疗处理】大多数副球抱子菌病例的治疗药物选择首选伊曲康哇。发现服药36个月后取得较好的疗效。本病需要长期随访，但复发率仍不清楚。酮康嗖是另一药物选择。两性霉素B适用于那些病情进展快，或严重的感染病人。氟康嗖在实验性研究中有效。但直到现在，仍未获得临床试验结果。（一）治疗原则依据损害的类型及免疫功能选择治疗方案，副球抱子菌病需长期治疗。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和彻底清除巴西副球抱子菌,降低病死率。2.药物选择伊曲康嗖、两性霉素B、氟康嗖、酮康嗖。（三）治疗措施L两性霉素B静脉给药，总量18g,鉴于该药的肾脏毒性和某些病人对低剂量的反应，限制总量在3g以下，每天Imgkg,48周。2.酮康哇200600mgd,口服，持续1年，有脑膜炎患者不宜用。3,伊曲康嗖、氟康嗖疗效较满意。4.磺胺咯吟疗效较好，但数年后常复发。（四）治疗评价及预后1.伊曲康嗖200mgd,连用6个月,或酮康伊400mgd,连用618个月，是可选择的治疗方法，并且90%以上的患者有效。Borgia等报道，用伊曲康嗖治疗1例61岁该病患者，开始用400mgd,服2个月后减为200mgdo通过2年治疗后病情完全缓解。2,两性霉素B和磺胺有效，但是它们大多被更有效、低毒性的口服嗖类药物所取代。3 .在HlV感染者中，甲氧芾咯唾/磺胺甲嗯哇仍保留用抑制剂量。在积极治疗完成之后，还应当长期使用该药。（五）预后本病广泛播散至皮肤和全身所有器官，若不治疗，患者最终死亡。本病可迅速进展为急性或亚急性过程，或呈慢性,缓慢进展。已经报道了许多例艾滋病患者患该病。通常发病急而病情重。二、芽生菌病（北美芽生菌病）芽生菌病是由双相型皮炎芽生菌所致的一种慢性化脓性肉芽肿性感染，肺部有原发感染灶，偶尔发生血行播散,最常播散的部位是皮肤、骨骼和泌尿生殖道。【临床表现】L肺芽生菌病多数无症状，有症状者发热、咳嗽、胸部X线异常，呼吸道分泌物真菌培养阳性。4 .皮肤损害典型的皮肤损害呈疣状或溃疡性。大的损害周围常有小的微脓肿，中心有自愈倾向，周围边界向一边扩展，呈半圆形，匍匐状，约50%的患者有多发性损害。足部皮损常因病原菌直接植入创伤的皮肤而引起，并限于局部皮肤，数周或数月后自愈。5 .其他最常受累的部位是骨、男性尿生殖道，尤其是睾丸。6 .病原学检查由标本中镜检发现特征性出芽细胞可初步诊断，但最后确诊应根据培养结果。【治疗处理】（一）治疗原则明确诊断，芽生菌病可能十分类似于疣状皮肤结核、梅毒、腹股沟淋巴肉芽肿、药疹、毛癣菌性肉芽肿和慢性匐行性坏疽性脓皮病。由于疣状皮肤结核和本病极为相似，如不借助实验室检查，临床上常不能予以区别。组织检查或分泌物涂片检查，结合病史可以确定诊断。根据本病的类型和免疫状况确定治疗方案。（二）基本治疗抗真菌药物，两性霉素B,伊曲康哇。L作用靶位/治疗终点杀灭和消除皮炎芽生菌，降低病死率。7 .药物选择两性霉素B,伊曲康嗖。（三）治疗措施L脓肿和慢性病变组织可切开引流和切除。2 .两性霉素B为首选药，其治疗方案是:首次剂量Img,溶于5%葡萄糖溶液中，24小时内静脉滴注完；每天lmgkg（不超过50Rm）,总量l2g,持续时间46周;每天最适剂量1530mg,持续10周。3 .伊曲康嗖200400mgd,连服26个月。（四）治疗评价治疗可选择伊曲康嗖200400mgd,连用6个月。对十分严重的患者可用两性霉素B总剂量L5g。氟康嗖400800gd,至少用6个月，对85%的尚未危及生命的患者有效。（五）预后以前认为这种疾病是绝对致死性，但近年来研究表明，有些病例是轻度进行性或自限性。原发肺芽生菌病多数病例可自愈，少数可以转变成播散性芽生菌病。慢性皮肤及骨骼芽生菌病预后较佳。接种性芽生菌病局部淋巴结可肿大，但可自愈而不扩展。三、念珠苗病念珠菌病是由念珠菌属的某些种所引起的皮肤、黏膜和内脏系统的感染。念珠菌为条件致病菌，长期应用免疫抑制剂、广谱抗生素和糖皮质激素以及器官移植等均可诱发本病。在艾滋病人中，念珠菌常为首先出现的继发感染。常见的致病菌为白念珠菌，其他还有热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、乳酸念珠菌和高里念珠菌等。【临床提要】1 .黏膜念珠菌病(1) 口腔念珠菌病(鹅口疮)：口腔黏膜白色假膜，基底有红色糜烂。1 2)念珠菌性口角炎：口角部浸渍发白、糜烂、结痂、皱裂。2 3)念珠菌女阴阴道炎：阴道黏膜上可出现伪膜，白带中有乳酪样物质，局部红肿、糜烂、瘙痒。3 4)念珠菌性龟头炎：包皮及龟头湿润潮红，针头大丘疹，包皮内及冠状沟处见白色乳酪样斑片。4 .皮肤念珠菌病(1)擦烂红斑：好发于皮肤间擦部位包括指间，有界限清的红斑、糜烂、浸渍发白。(2)念珠菌性甲沟炎：甲沟红肿，触痛不明显，且很少化脓，指(趾)甲变厚呈淡褐色。(3)念珠菌性肉芽肿：始于婴儿或儿童期，面部及头皮等处，为结节肉芽肿，其上黄棕色痂，剥去厚痂可见凹凸不平的肉芽增生面。(4)慢性皮肤黏膜念珠菌病：幼年发病，可侵犯口腔黏膜、皮肤、指甲及深部组织，表现为肉芽肿、常有免疫缺陷。5 .系统性念珠菌病可有支气管肺念珠菌病、消化道念珠菌病、泌尿道念珠菌病、心内膜炎、脑膜炎、败血症。6 .实验室检查毛发、皮屑、甲屑、黏膜白斑、痰、乳酪样大便及空腹胃液在直接镜检下可见芽生抱子及假菌丝，还能培养出白色念珠菌。7 .诊断及鉴别诊断(1)诊断：皮肤黏膜念珠菌病，根据临床表现，直接镜检阳性，培养证实为致病性念珠菌，即可确诊。内脏念珠菌病除根据临床表现外，需多次，多途径培养为同一菌种方可确诊。(2)鉴别：泛发性皮肤念珠菌病应与急性湿疹和尿布皮炎鉴别；念珠菌性口角炎应与维生素B2缺乏病鉴别；口腔念珠菌病应与黏膜白斑和扁平苔葬鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则L避免易患因素，治疗基础疾病。2 .根据不同的临床类型，选择药物，局部或系统治疗。3 .严重、顽固的感染合用免疫增强剂或免疫调节剂。4 .联合用药：尤其播散性念珠菌感染。(二)基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和清除念珠菌，达到病原学和临床治愈。2 .消除诱发因素长期使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂。3 .治疗潜在疾病糖尿病、免疫缺陷病、HIV感染、恶性肿瘤。4 .局部治疗适用于单纯皮肤、黏膜感染，制霉菌素、克霉嗖、咪康哇栓剂、聚维酮碘。5 .系统治疗(1)复发性皮肤、黏膜感染；(2)系统感染：慢性念珠菌感染、深部念珠菌病；(3)药物：咪嗖类抗真菌药(酮康嗖、氟康哇、伊曲康嗖)。6 .联合用药两性霉素B,两性霉素B脂质体，氟胞咯哽，深部播散性真菌感染。7 .辅助治疗免疫增强剂。(三)治疗措施1.局部治疗(1)念珠菌性间擦疹1)急性渗出性皮炎：需应用温和的洗剂以避免病情恶化和严重的反应，破裂水疱和剥脱区域必须用糖皮质激素和抗念珠菌复合物，轻柔涂搽，每日2次，如倍他米松克霉嗖或地塞米松克霉嗖。2)慢性念珠菌性间擦疹：可用浸透性强的抗念珠菌药物，或用角质松解型抗真菌药物。(2)慢性念珠菌病：干燥性损害可外用1%克霉哇霜、2%酮康哇霜、1%联苯羊嗖霜、2%咪康嗖霜，每日涂2次。(3)甲沟炎：外用液能透进甲板和甲周皮肤的裂隙则反应较好，1%联苯苇嗖液或霜、2%咪康嗖霜。(4)念珠菌性甲癣：甲板感染应每日3次外用涂剂。推荐晚上应用后立即用橡皮指套套起整个指甲一个晚上，以产生封包和渗透效果。(5)尿布念珠菌病：deWet等进行一项临床试验，以2%莫匹罗星霜治疗尿布念珠菌感染，治疗有效。莫匹罗星可作为一种有效的抗真菌药使用，每天可使用34次。(6)外阴阴道念珠菌病：主要是局部用药。1)初发患者：咪嗖类抗真菌药比制霉菌素效果好，制霉菌素或咪嗖类栓剂，如克霉嗖、咪康哇、益康嗖、布康嗖等，每晚一粒，塞入阴道深处，共12周；外阴炎可外涂咪嗖类抗真菌制剂。2)新型外用药物：有助于提高治愈率，减少局部不适。克霉嗖黏膜黏附温度敏感型凝胶：其具有较强的黏膜黏附能力，能显著延长药物的抗真菌活性。咪康嗖软凝胶塞剂：咪康嗖软凝胶塞剂单剂(1200mg)治疗,对照组则连续7天给予2%咪康嗖乳膏。该剂起效更快，大部分患者治疗后3天症状完全消失。舍他康嗖：广谱抗真菌的嗖类药物，对酵母类、皮肤癣菌和一些机会致病菌均有较好的抗菌活性，舍他康嗖持续释放栓剂单剂量(300mg)治疗。布康嗖：VVC患者一次性给予2%布康嗖生物吸附持续释放霜。此单剂量疗法可取代咪康嗖7天疗法。氟曲马嗖：新的咪哇类衍生物。其中部位释放霜有滞留阴道和生物黏附的特性，优于传统的阴道乳膏制剂。用氟胞咯唳(Ig)与两性霉素B(100mg)的混合凝胶制剂：治疗3例由光滑念珠菌引起的顽固性VVC,每日用药1次，共14天，疗效显著。(7)口腔念珠菌病：可以用口腔制剂治疗，如克霉嗖党剂或两性霉素B片剂等对黏膜上皮有良好浸透性，其比制霉菌素悬液有效；此外，其还能增加唾液，从而使抗念珠菌药物进入咽部和食道。口咽部念珠菌病外用药物有：两性霉素B,口服片剂(IOmg);制霉菌素,口服片剂(50万U),锭剂(20万Ul),口服悬浮剂(10万U/ml)；克霉哇，口服锭剂(IOmg);甲紫溶液0.1%0.2紫抗真菌药物的口腔局部用药常用剂型包括含漱剂、口含片、栓剂与霜剂。由于含漱剂与口腔黏膜接触时间短，因而疗效差，使用时必须延长含漱时间1520分钟，口含片在口腔中溶解缓慢使药物与黏膜充分接触；洗必泰(氯己定)1:5000溶液具有抗细菌与抑制某些真菌作用。含漱后12小时仍保持唾液治疗浓度。阴道栓剂在口腔的溶解时间比口含片更长，效果更好；霜剂仅用于口角感染，亦可涂抹于义齿基托面，以延长其在上腭黏膜表面的滞留时间。上述局部用药至少持续2周，在症状与体征消退后尚需继续治疗23周。2.全身治疗主要适用于系统性感染，对于反复发作的局部感染亦可选用。（1）外阴阴道念珠菌病（VVC）系统治疗：氟康嗖150mg,顿服；或伊曲康嗖200mg,每日2次（一日疗法）；或200mg,每日1次，连服3天（三日疗法）。（2）复发的外阴阴道念珠菌病（RVVC）：于急性期治疗后，每次月经期前服氟康嗖150mgd,或伊曲康嗖0.4gdX2d,每月1次，共6个月。（3）外阴阴道念珠菌病（VVC）免疫治疗：局部注射抗白念珠菌特异性毒力因子，如抗甘露聚糖蛋白（MP）和抗分泌型的天冬氨酰蛋白酶（Sap）的单克隆抗体对白念珠菌性阴道炎的鼠模型治疗效果较好。（四）治疗评价1 .单纯皮肤黏膜念珠菌病在多数情况单用局部治疗抗真菌剂，疗效显著。常见外阴阴道炎的治疗常常令人失望,经常复发。如果经常复发，则应该检查性伴。一次口服氟康150mg,方便有效。也可每天口服氟康嗖100nIg