《山西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》全文及解读.docx

山西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）第一章总则第一条为深化定点医药机构相关人员医保支付资格精细化管理工作，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，保障参保人合法权益，依据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国医师法医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称条例）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医保局令第2号，以下称"2号令"）零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医保局令第3号，以下称"3号令"）山西省医疗保障基金使用监督管理办法等法律法规，以及国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见（医保发202423号）和医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）（医保办发202434号），结合我省实际,制定本实施细则。第二条本实施细则适用于本省行政区域内医疗保障部门对医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称“相关人员"）的医保支付资格管理工作。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。第三条坚持依法依规，确保相关人员医保支付资格管理有序开展；坚持目标导向，落实责任到人，促进医保支付资格精细化管理；坚持协同联动，加强部门合作、信息共享，提升管理效能;坚持公开透明，接受各方监督。第二章责任分工第四条省医疗保障行政部门负责全省定点医药机构医保支付资格管理工作，指导统筹地区开展相关人员医保支付资格管理工作。按照国家医保信息平台统一建设要求，完善相关人员医保支付资格管理模块,配置智能审核和监控规则，推动健全工作标准和信息化管理工具，实现对相关人员医保支付资格信息省级集中，并向国家医疗保障局备案。各级医疗保障行政部门负责本地医保支付资格管理工作，明确内部分工和流程，指导经办机构做好相关人员医保支付资格管理工作。加强信息互通，及时将医保支付资格管理情况抄送同级卫生健康、药品监管等行业管理行政部门。各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作,加强医保基金审核结算管理。做好医保支付资格管理对象”一医一档"维护，全面记录医保支付资格管理对象记分情况。建立健全相关人员医保支付资格内部控制制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任，建立完善风险防控机制，防范基金风险，接受各方监督。第五条各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医学专业技术人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。第六条各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品（药械）销售行为的监督检查，依法对医保行政部门移送的定点零售药店主要负责人的记分与处理情况涉及违反中华人民共和国药品管理法的行为进行调查处理。第七条定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，及时做好本单位相关人员信息登记和动态维护。开展医疗保障相关法律法规和政策的培训I,组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。第三章协议管理第八条省、市级医保行政部门应完善定点医药机构服务协议，将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设以及登记备案状态为暂停或终止的人次占比等情况纳入协议管理范围，相关工作落实情况与协议续签等挂钩。第九条医保经办机构按规定与定点医药机构签订医疗保障服务协议，加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求,制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书、记分修复申请书、陈述申辩书、恢复申请书等。定点医药机构按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。医保经办机构做好记分管理、信息核查等工作，加强医保基金审核结算管理。第十条医保经办机构与定点医药机构签订服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可获得医保支付资格，（不涉及行政许可准入和事前备案）,为参保人提供医药服务,并纳入医保监管范围。第十一条医保经办机构健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围，合理设置考核指标，考核结果与服务质量保证金挂钩。第四章服务承诺第十二条相关人员主要包括两类：（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。（二）定点零售药店。为参保人提供使用医保基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）O第十三条医保经办机构在与医药机构签订医疗保障服务协议时,向其提供相关人员履行服务承诺书文本，督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。第十四条服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。第十五条定点医药机构在签订医保服务协议后，5个工作日内组织相关人员通过签署服务承诺书等形式作出服务承诺；定点医药机构新招聘相关人员的，在与相关人员签订劳动（劳务）合同时，同步签署服务承诺书。定点医药机构及时将相关人员服务承诺情况报医保经办机构。第十六条相关人员出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可参照记分标准对相关人员记分。第五章登记备案第十七条定点医药机构应完整准确及时为相关人员登记备案。医保经办机构指导辖区内定点医药机构做好登记备案相关工作。第十八条定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员开展登记备案相关工作，并取得全国统一的医保信息业务编码。第十九条具备多点执业资格的医药卫生类专业技术人员或多点就业的相关人员，其执业、就业所在定点医药机构均应为其进行登记备案。第二十条执业(就业)机构发生变化的，要按规定程序重新进行登记备案，并累计记分。第二十一条登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。第二十二条登记备案状态包括：正常、暂停、终止。(一)登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。(二)登记备案状态为暂停的相关责任人员暂停期内提供服务发生的医保费用，医保经办机构不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外。(三)登记备案状态为终止的相关责任人员，医保经办机构不予结算与其相关的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外。第二十三条相关人员经首次登记备案，状态即为正常。根据累计记分结果，登记备案状态对应调整。在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止医保支付资格的，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。第二十四条登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照中华人民共和国医师法护士条例执业药师注册管理办法等相关法律规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好医疗等工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保基金费用结算。第二十五条医药卫生类专业技术人员必须持续具备行业主管部门执业资格，否则终止医保支付资格，医保经办机构不予结算与其相关的医保费用。第二十六条相关人员与所在定点医药机构因解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，定点医药机构应在10个工作日内在动态维护窗口进行信息更新。第二十七条各级医保部门不得设置行政许可等规定,提高医保支付资格登记备案条件。第六章记分规则第二十八条记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为13分、46分、79分、1012分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人在各定点零售药店记分应累积计算。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣相关责任人员进行记分。第二十九条对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门（即作出行政处罚后由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关责任人员的责任）分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，确定相关责任人员应充分听取定点医药机构意见。第三十条对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责,对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责,对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责,对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。第三十一条对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。第三十二条涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次分别记1分、2分、3分：（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款"要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金"、3号令第三十五条第（三）款"要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金"累计达3次的,该人员负有责任的；（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；（三）其他应记13分的情形。第三十三条涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次分别记4分、5分、6分：（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据条例第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）其他应记46分的情形。第三十四条涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次分别记7分、8分、9分：（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；（二）其他应记7-9分的情形。第三十五条涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次分别记10分、11分、12分：（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据