病历管理制度.docx

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、和住院病历。病历书写指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、诊疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，是临床医务人员书写病历过程中必须严格遵循的规则。1 .病历书写原则1.1 根据病历书写基本规范第三条和电子病历应用管理规范（试行）第十二条规定，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。1.1.1 客观是指记录患者客观存在的信息。从病史上来说，应当尽量根据患者或病史陈述者描述的本意书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或者抄袭他人所写的东西。1.1.2 真实是指记录的信息与实际发生的一致。医师询问病史、检查患者后，对患者陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上如实记录,医师书写的病历能够真实地再现患者的疾病发生、发展和演变的全过程。1.1.3 中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。1.1.4 及时是指按照不同时限要求完成相应的病历内容书写。1.1.5 完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录。医师询问病史、查体等要全面，病历内容记录要详细、周全，应归入病历的所有资料不得丢失。1.1.6 规范就是按照法律法规、规章规范、行业标等相关规定及要求书写病历，医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。2 .病历书写基本要求2.1 资质合规，严格审阅2.1.1 病历应当按照规定由相应资质的医务人员书写并签名，上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。2.1.2 实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本院的注册的医务人员审阅、修改并签名。2.1.3 书写电子病历时，医务人员应当使用本人的专用身份标识登录系统书写，并对本人身份标识的使用负责。在审阅、修改、确认电病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、记录准确的操作时间和操作人信息。2.2 书写及时，修改规范2.2.1 病历须在规定的时间内完成书写。门（急）诊病历在患者就诊时及时完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。2.2.2 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达及执行时间等需记录至分钟。记录方式为年-月-日时：分，例2020年4月11日下午4点22分，记录为2020-04-1116:22o2.2.3 病历内容的记录应规范、准确。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上画双横线标示，保留原记录清楚、可辨，注明修改内容、时间并由修改人签名。不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。2.2.4 病历归档后原则上不修改，特殊情况下确需修改的，需向病案科申请获批准后修改。纸质病历一般情况下应将归档时的病历内容原件继续保留在病案内，新修改的内容一并归入病案并注明时间、理由。修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。2.2.5 对于已回收到病案科但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，或在出院记录中写明，并按照要求书写相关病历内容后补充归档o如有补充、修改重要信息（如病理报告结果、更改出院诊断等），应据实书写相关病历内容，并及时告知患者或家属。2.3 格式规范，项目完整2.3.1 病历具有特定的书写格式，医务人员须按规定格式进行书写。如入院记录分为入院记录、24小时内出入院记录、24小时内入院死亡记录，均有其特定的书写格式。2.3.2 住院病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。2.3.3 每张病历记录必须有本院医疗机构名称、眉及页码。医疗机构名称与医疗机构执业许可证登记的第一机构名称一致。眉栏填写完整，至少应有患者姓名、病案号。页码标注从每一内容起始页开始，如入院记录第1、2页，病程记录第1、2页等。纸质病历用纸应符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。2 .3.4度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。3 .3.5各项记录书写结束时应在右下角签书写者、审核者全名。签名分为手写签名和电子签名两种形式。2.4 表述准确，用词恰当2.4.1 规范使用汉字，以新华字典现代汉语词典等工具书为准，避免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。2.4.2 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。但为避免不必要的争议，除如“CT”等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如各类知情同意书、病危（病重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍应使用中文书写。电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范要求。2.5 文字工整，字迹清晰2.5.1 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。计算机打印病历可使用黑色或彩色打印并符合病历保存的要求。2.5.2 病历书写应文字工整，字迹清晰，标点正确，不可潦草。2.6 法律意识，尊重权利2.6.1 病历书写应体现医务人员的法律意识，依法依规在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应在实施医疗活动前签署书面知情同意书。1.1.1 6.2对按照有关规定须取得书面同意方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查特殊治疗等），应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。2.6.3 在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。2.6.4 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经本院院总值班或医务部等医院授权负责人签署书面同意，可以立即实施相应的医疗措施。3 .门（急）诊病历书写要求及内容3.1 门（急）诊病历内容包括门（急）诊手册封面（病历首页）、病历记录、辅助检查报告单等。3.2 门（急）诊病历手册封面（病历首页）应当包括门诊病案号、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.3 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录、复诊病历记录、急诊病历记录和多学科门诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）、辅助检查结果，诊断、诊疗意见及医师签名等。3.4 门诊复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。3.5 门诊急诊病历除按门诊初诊或复诊病历记录的内容书写外，还需记录：患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。3.6 对于急诊留观患者需书写急诊留观记录。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。病危（病重）患者需要抢救时，应当书写抢救记录和病危（病重）患者护理记录单。抢救记录、病危（病重）患者护理记录单书写内容及要求按照住院病历抢救记录、病危（病重）患者护理记录单书写内容及要求执行。3.7 门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，患者每次就诊均应书写门（急）诊病历记录。门（急）诊病历就诊时间应当具体到分钟。4 .住院病历书写要求及内容4.1 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、护理病历、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单等。4.1.1 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4.1.2 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。4.1.3 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当在患者出院离开病房前完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。4.2 入院记录的要求及内容4.2.1 一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录4.2.24.2.3时间、病史陈述者（非患者本人者应注明与患者的关系）。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。主诉多余一项时按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。要简明扼要，一般2句，20个字左右。主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗等）者，可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉直接描述，如查体发现血糖升高1个月。症状一般不超过3个，应按照发生时间先后顺序分别列出，时间记录至最小单位。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间先后顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。4.2.3.14.2.3.24.2.3.34.2.3.44.2.3.54.2.3.6发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因（或）诱因。主要症状的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病后诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。如口服“奥美拉喋”治疗等。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录；或记录于既往史中。4.2.4既往史4.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.4.44.2.4.54.2.4.64.2.4.74.2.4.84.2.54.2.4.9个人史、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况。可在现病史后予以记录或记录于既往史中。对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“"）。疾病史应记录患者时间、诊治情况及效果等。传染病史。预防接种史。手术外伤史应写明何种疾病作何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。输血史。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。婚姻史、月经生育史，家族史。4.2.5.1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。、4.2.5.2婚姻史:婚姻状况、结