“十五五”医疗保障事业发展规划.docx

卜五五”医疗保障事业发展规划目录一、现实基础1（一）制度体系逐步完善1（二）改革举措务实惠民3（三）基金监管严密有力4（四）服务发展高效便捷5（五）治理能力全面提升6二、面临的机遇和挑战7（一）面I缶的机遇7（二）面临的挑战9三、总体要求11（一）指导思想H（二）基本原则12（三）主要目标13四、主要任务16（一）构建和完善统一的多层次医疗保障制度体系16（二）构建和完善稳健可持续的筹资运行体系18（三）构建和完善公平适度的待遇保障体系19（四）构建和完善协调精准的医保支付体系20（五）构建和完善提质增效的医保数字化改革体系21（六）构建和完善严密有力的基金监管体系23（七）构建和完善协同规范的医药供给体系24（八）构建和完善高效便捷的医保服务体系25（九）构建和完善守正创新的治理能力体系27五、保障措施27（一）坚持党的全面领导28（二）完善资源投入保障机制28（三）推进部门协同联动28（四）加强舆论宣传引导28（五）强化动态监测评估29医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,肩负着解除全体人民的疾病医疗后顾之忧的重大责任。为深入贯彻党的二十大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力健康建设，根据中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中共省委、省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见省医疗保障条例市医疗保障事业发展“十五五”规划市国民经济和社会发展第十五个五年规划和二O三五年远景目标纲要，特制定市医疗保障事业发展“十五五”规划(以下简称规划本规划是医疗保障领域的第一个五年规划，是“十五五”时期医疗保障事业高质量发展的行动纲领。-S现实基础“十四五”期间，市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心“以健康为根本”的发展理念,认真贯彻省及市的部署，在市委、市政府的正确领导下，高起点谋划，高标准推进各项工作，为高质量全面建成小康社会提供了坚强支撑，为人民创造美好生活奠定了坚实基础。(一)制度体系逐步完善一是严格执行市全民医疗保险办法，参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管实现市统一。生育保险和职工基本医疗保险合并实施。截止2025年末，全市参保人数达458133人，户籍人口参保率达99.72%,比2015年同期提高4.89%；城乡居民医保人均筹资标准2025年达1340元/人，比2015年提高731元/人；医保保费统一由税务部门负责征收，2025年，职工医保基金当期收入7.15亿元、当期支出5.8亿元，累计结存15.91亿元；城乡居民医保基金当期收入4.33亿元、当期支出4.12亿元，累计结存1.47亿元；保障水平不断提高，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到68.15%,职工医保报销比例达到82.18%分别比2015年同期提高9.63%s0.75%o二是严格执行市统一的大病保险制度。大病保险筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算实现市统一,2025年，大病保险筹资标准达到60元/人，待遇保障水平达到75%,分别比2015年同期提高35元/人、25%。“十四五”期间，全市共有6607人享受大病保险待遇，基金支付1.01亿元。三是严格执行市统一的医疗救助制度。2025年6月出台市医疗救助工作实施办法，对特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保、低边的因病致贫对象、孤儿、“三老人员”、部分重点优抚对象、家庭困难的退伍军人和市政府规定的其他特殊困难人员，实行参保不缴费、医保和财政对医疗费用报销兜底责任的待遇政策，有效减轻了免缴参保人群的就医负担水平，助力国家的健康扶贫战略,提升了免缴参保人群的待遇保障水平和就医可获得感。2019年以来，全市共资助贫困人口参保12674人次，资助参保金额558万元，帮助贫困人口减负2151万元,大大降低了“因病致贫、因病返贫”发生概率。实现符合条件困难群众资助参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%、医疗救助“一站式”结算实现率达到100%。四是严格落实市慢性病门诊保障机制。将高血压、糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊保障范围，一次性处方医保用药量延长到12周，一级及以下医疗机构报销比例提高到60%,城乡居民慢性病参保患者门诊医疗费用限额提高200元/人年,64家医保定点药店开通刷卡结算。2025年，全市高血压、糖尿病患者分别累计享受待遇39339人次、12316人次，基金支付分别为586.11万元、316.14万元。（二）改革举措务实惠民一是全面推进医保支付方式改革。全力推进总额预算下的门诊按人头付费、住院按DRGS付费、长期慢病住院按床日付费等多元复合式医保支付方式改革，2018年8月出台市基本医疗保险总额付费制度实施细则，2019年6月和9月分别出台市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法、市市域健康共同体基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行），积极开展门诊结合家庭医生签约按人头付费改革试点，对人头进行划分包干、合理确定定额标准、优化结算管理办法，试点工作得到省领导批示肯定。建立健全谈判机制，完善县域健共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付机制,更好发挥医保战略性购买作用，激发县域健共体内生动力。二是严格落实药品和医用耗材采购改革。开展药品集中采购，43个中成药品种实行联合采购，平均降幅21.6%,2025年减少用药支出420万元。全面落实国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果，3批次112种药品带量采购结果按期落地执行，平均降幅超过53%,最高降幅达93%,2025年累计为全市参保群众减轻用药负担1000万元。全面落地118种国家医保谈判抗癌药，每年直接减轻群众用药负担224.96万元。三是严格落实医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，“十四五”期间，完成两轮医疗服务价格调整，进一步理顺医疗服务比价关系。（三）基金监管严密有力一是全面增强合规使用的法治意识。每年高质量开展维护基金安全集中宣传月活动，开通线索举报热线，多渠道、多形式地对社会公众、两定机构开展宣传教育，让守法合规成为医保基金使用主体的自觉行动，我局普法宣传项目在市“七五”普法优秀法治宣传项目评比中荣获三等奖。二是依法严厉打击欺诈骗保行为。实施医疗保障基金监管三年行动计划,打好专项治理、自查自纠、飞行检查、交叉检查、日常巡查等组合拳，对欺诈骗保行为出重拳、严打击。2019年以来，全市共巡查定点医药机构529家次，处罚82家，追缴违规资金并处违约金累计约55.46万元，全市定点医药机构自查自纠累计退回医保基金约176.77万元。联合市场监管局等有关部门落实中药饮片价格相关政策,对不合规的公立医疗机构落实整改并追回医保基金约111.17万元。三是创新基金监管手段。在省内率先与法院建立追偿医保基金协作机制,实现追偿医保基金行政司法无缝衔接，截止2025年底，总计参与6起案件，涉及医保基金约12.51万元。禾I用阳光智能审核系统、进销存系统等协调配合的大数据反欺诈风险控制体系,利用大数据织密医保基金运行“安全网二2019年、2025年智能审核系统分别拒付医保基金219.73万元、234.78万元。出台市定点医疗机构临床医疗行为考评办法，建立相关考评机制，进一步规范临床医疗行为，对考评结果连续两年红色预警的，实行了退出医保定点协议管理。（四）服务发展高效便捷一是服务参保群众就医购药结算。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，执行市统一的医保经办标准化体系，启动推广医保电子凭证，全力打造医保经办最便捷城市，医保经办工作获选全国医保经办精细化管理服务优秀案例。积极倡导“简化办"全面取消证明材料；积极倡导“网上办”“掌上办”，实现医保经办零星报销和医保关系转移接续零跑腿；积极倡导“便民办"延伸窗口，多“点”布局，全市两定医药机构2025年末达241家，比2015年同期增加129家，极大提高了参保群众就医购药方便性，基本形成30分钟医保服务圈，经办服务向乡镇延伸工作，被卫视新闻联播报道。“十四五”期间，全面优化医保经办服务。简化医保经办流程；二是服务长三角一体化发展。全面开通省内门诊、住院免备案直接刷卡结算,积极推进全国住院实现直接刷卡结算和长三角门诊直接刷卡结算。2025年，全市在省外住院直接刷卡1940人次，基金支付2519.22万元；长三角地区住院门诊刷卡5856人次，基金支付77.12万元。三是服务疫情防控和经济社会发展取得双胜利。落实“两个确保"明确先救治后结算政策,及时预拨救治专项医保基金200万元,顺利完成新冠患者费用结算，医保基金支付2.09万元。建立药品长处方制度，将门诊重症（慢性）疾病处方用药量放宽至3个月，保障参保患者用药需求，放宽对代购药的限制和对卡、证的要求。全力支持企业复工复产，共为企业减征缓缴保费0.598亿元，为统筹推进疫情防控和经济社会发展积极贡献医保力量。（五）治理能力全面提升一是全面建立医疗保障组织机构。按照党的十九大对深化机构和行政体制改革作出重要部署，国家、省、市、县四级医疗保障部门顺利组建，从根本上理顺医疗保障管理体制，实现从部门分割走向了集中统一,为新时代提升医疗保障管理能力和促进医疗保障治理体系现代化奠定坚强的组织保障。二是全面加强党的领导。旗帜鲜明讲政治，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，高质量开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，深化党建引领医保改革，树牢“四个意识”，坚定"四个自信"做到"两个维护二三是全面推进“清廉医保”建设。严格落实中央八项规定精神和“七个不准”，强化“四责协同”；顺利完成市委巡察组巡察工作，深入开展检视剖析和问题整改；守牢医保领域意识形态主阵地，不断增强守土有责、守土尽责的政治自觉性；高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，持续打好医保领域“四场战役二四是全力培育“新医保心服务”党建品牌。紧扣“围绕中心、建设队伍、服务群众”核心任务，加强班子建设和干部队伍建设。实施“五心工作法"实现了品牌培树与业务工作的深度融合发展，开展“半月谭”机关学堂活动，激发干部队伍活力。通过搭建“红色强磁场"实现了“抓党建、促业务、共发展”的良好效果，推动医保服务高质量发展。2025年获选全市机关学堂优秀品牌，医保中心获选市青年文明号。二、面临的机遇和挑战(一)面临的机遇1、党中央国务院高度重视医疗保障事业。全民医疗保障制度是我国医药卫生体制五项核心制度之一，是“健康中国2030”战略的核心组成部分。十九大以来，党中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。2025年2月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，明确未来医疗保障发展方向。2025年4月，中央深改委审议通过了关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见，为加强医保基金监管、维护医保基金安全指明了方向，注入了强大动力。2026年1月，国务院颁布医疗保障基金使用监督管理条例，医保基金使用监督管理步入法治化轨道，从协议管理走向依法监管新阶段。2、国家、省、市三级医保部门改革成效显著。国家医保局成立以来，启动建设全国统一的医保信息系统，推进全国医保标准化建设，基本建立医疗服务价格、基本医疗保险目录动态调整机制，不断深化多元复合式支付方式改革、药品和医用耗材带量采购。2026年6月，国家医保局研究起草了医疗保障法（征求意见稿）开始面向社会征求意见。省医保局成立以来，积极推动医疗保障地方立法，2026年3月，省十三届人大常委会第二十八次会议审议通过了省医疗保障条例，成为我国医疗保障领域首部综合性地方性法