儿童慢乙肝的治疗.docx

儿童慢乙肝的治疗儿童慢性乙型肝炎及抗病毒治疗通常血清HBsAg阳性超过6个月称为慢性HBV感染。我国约有1.25亿慢性HBV感染者，其中绝大多数是母婴传播或儿童期感染所致1。尽管乙肝疫苗预防乙型肝炎传播有效，但由于感染人群基数浩大，儿童慢性HBV感染仍旧是严峻的社会问题。指慢性乙型肝炎指HBV持续感染造成的肝脏慢性坏死炎症，表现为血清HBV-DNA上升，伴A1.T水平持续或间歇上升或肝活检显示慢性肝炎（炎症坏死枳分叁4）2,3。慢性乙型肝炎可导致肝硬化和肝细胞癌。随着对慢性乙型肝炎自然史的相识和新的抗乙肝病毒药物不断问世，近年来慢性乙型肝炎的治疗和管理理念有J'革命性的改变。美国、欧洲、亚太等先后发布了慢性乙型肝炎的指南和共识并不断予以更新2-7,我国的慢性乙型肝炎防治指南由中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定并于2005年公布1。兹将有关儿童慢性乙型肝炎治疗的新进展介绍如卜丁<-）儿童慢性HBV感染的评估和治疗指征对慢性IIBV感染者应进行具体的评估。最初的评估应包括系统的病史和体检，尤应留意是否有合并感染、HBV感染家族史和肝癌家族史等高危因素存在。试验室检查应包括肝脏疾病程度(血常规、肝功全套和凝血酶原时间)和HBV复制标记(HBeAg/杭-HBe、HBV-DNA)的评估,对有高危因素者还应除外HCV、IIDV或HIV合并感染，行超声波检查除外肝癌。对符合慢性肝炎标准者应进行肝活检，对炎症进行分级，对纤维化分期，并除外其他缘由引起的肝病。对甲肝无免疫力的慢性HBV感染者均应接受甲肝疫苗接种。美国AAS1.D指南中以HBV-DNA105copiesm1.作为人为的标准3。我国指南对中对HBeAg阴性的慢性乙型肝炎以HBV-DNA104copiesm1.作为抗病毒治疗的指标之一1。现在一些定量扩增方法能检测出102copiesm1.的的HBV-DNA,的但因为如此低水平的HBV-DNA的临床意义不清晰，因此对结果的说明肯定要谨慎。对HBeAg阳性伴血清HBV-DNA高水平(105CoPieS/m1.)、A1.T水平正常的处于免疫耐受状态的病人目前暂不考虑治疗，但应每3飞月随访1次A1.T。因在F1.发HBeAg清除前有40$的患者会出现肝病加重，因此假如发觉A1.T水平上升，应更亲密随访病情改变，一般每厂3月宜查一次,视察3、6个月，可能有一部分病人出现臼发UBeAg到抗-HBe的血清转换。假如A1.T持续上升超过正常上限2倍，连续视察3个月以上,取和排泄的速度，每周注射一次即可，最初被批准用于治疗慢性丙型肝炎，现已批准用于治疗成人慢性乙肝，美国也已批准治疗儿童慢性丙肝。目前缺乏治疗儿童慢性乙肝的资料，尚未批准治疗儿童慢性乙肝，但多推想可望替代一般干扰素用于治疗儿童慢性乙肝。干扰素治疗失败儿童，可运用拉米夫定治疗。2 .拉米夫定拉米夫定的优点是口服用药，耐受性好。因为该药起效比干扰素快，同时无干扰素增加肝硬化病人出现失代偿的风险，因此拉米夫定尤适合于失代偿性肝硬化或有肝功能失代偿危急的肝硬化病人。拉米夫定治疗2-17岁儿童慢性乙肝的举荐剂量为3mgkgd,最大量1OOmgZdo拉米夫定治疗1年的HBCAg转换率23%比照组13%1.1.o接着治疗1年，另2战的儿童发生HBeAg血清学转换12。最近报道了拉米夫定治疗慢性HBV感染儿童停药后疗效的长久性和长期平安性13。随访3年发觉，拉米夫定治疗1年停药病例中82%仍维持HBeAg血清学转换,治疗2年或以上停药病例中90%仍维持HBeAg血清学转换。比照组F1.发血清学转换病例中75%仍维持HBeAg血清学转换。未发觉长期治疗有关的副作用，包括对生长发育的影响，无停药后发生严峻肝炎病例。现一般认为HBeAg阳性慢性乙肝的举荐疗程是至少1年:确定HBcAg转换（间隔至少2个月两次检测结果一样）者应接着治疗6个月，以削减停药后复发：无HBeAg转换者需依据病人的临床/病毒学反应和疾病的严峻程度作个体化分析后确定停药或接着治疗。拉米夫定长期治疗增加耐药突变株。成人探讨报道治疗1年耐药突变株最高可达20%,治疗5年耐药突变株最高可达70耐药突变株的出现可使某些病人病情加重。最常见的突变株是YMDD突变，儿童资料治疗1年的突变发生率为19%11,治疗2年突变发生率64%突变病例的治疗效果明显低于非突变病例12。对由于拉米夫定耐药株出现突破感染者可有两种选择：免疫功能正常无肝硬化的个体可在严密视察下停药；有潜在肝硬化或免疫抑制个体应改用或加用对变异株有效的其他核昔类似物，B前仅阿德福韦有儿科平安性资料。对于HBeAg阴性的病人应治疗1年以上，目前还无法确定志向的疗程，需依据病人的临床应答和肝病的严峻程度来确定治疗终点。对于有免疫抑制的病人，优先选择拉米夫定治疗。F扰素对器官移植病人往往是无效甚至是有害的。对于HBsAg阳性并在运用免疫抑制剂或是接受化疗的病人，需亲密监测是否有病毒反跳，并且必需在出现失代偿前刚好起先拉米夫定治疗。3 .阿德福韦南阿德福韦（ADV）是一种嚓吟类似物，在慢性HBV感染成年人中已被批准作为一线治疗或拉米夫定耐药病例的治疗平安有效运用达数年之久。儿童和青少年中的第一项随机、双盲、劝慰剂比照试验于去年发表14,共有美国12个中心和欧洲14个中心的173名病人入选。探讨对象分为2-6岁（35例）、7-11岁（55例）和12-17岁（83例）三个年龄组。探讨对象中亚洲病人约占25%,半数稍多的病人从前曾接受过抗病毒治疗。90%以上为HBeAg阳性病人,血清A1.T水平超过正常上限的1.5倍。按2：1的比例随机分为治疗组和比照组，治疗组和比照组治疗前HBV-DNA浓度等指标相近。疗程48周,2-6岁组剂量0.3mgkg天，7-11岁组剂量0.25mgkg天，12岁以上儿童每天IOmg,最大剂量为每天Ionig。主要终点指标是治疗48周时HBV-DNA下降到低于1000拷贝/m1.,且A1.T正常。ADV在1277岁组效果最明显，48周治疗结束时治疗组23%达到主要治疗终点，而劝慰剂比照组0%达到主要治疗终点。三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料。我对个人四风方面存在的问题及绿由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施。现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正。一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。二是服务不深化不主动。工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统。与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务。三是工作执行力不强。日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。四是工作创新力不高。有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负贡的担当和气魄。比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作。五是深化基层调查探讨不够。工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少。比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓具体的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够。六是主观能动性发挥不够。自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法。对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。七是对工作细微环节重视不够。作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。八是工作效率不是很高。面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细。存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索。行时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证。对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污。产生问题的缘由主要有以下几方面。(一)自身放松了政治理论学习。对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够。尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性。(二)宗旨意识有所淡化。由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不臼觉产生了优越感和傲慢n满的心情。听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得fi己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥臼身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。（三）忧患意识不强。只是片面看到了自身工作生活环境的改变，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性。（四）勤政廉洁意识有所弱化。随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度市视。诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有很多，如F1.身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等。三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析