2024血管活性药物评分在危重症患者中应用的研究进展要点（全文）.docx

2024血管活性药物评分在危重症患者中应用的研究进展要点(全文)摘要血管活性药物对危重症患者血流动力学的支持程度常被视为疾病严重程度的标志之o序贯器官衰竭评分(SOFA)和欧洲心脏手术风险评估系统11(EuroScoren)等仅粗略地酸化了心血管系统的药物支持。当患者需要大剂量血管活性药物时，病死率相应增加。血管活性药物评分(VIS)是通过使用标准化不同药物剂版的简单公式客观量化血流动力学支持程度，被推荐为项简单、有效、准确的预后指标，近年来国内外临床应用及相关研究越来越多。本文对VIS评分在危重症患者中的应用现状及进展进行综述，以期为临床医生判断患者病情及预后、指导制定诊疗决策提供帮助。血管活性药物是一类通过增加心排血地(cardiacoutput,CO)、调节血管舒缩状态来维持血压，从而达到改善组织器官灌注的药物:既往研究证实，危重症患者血管活性药物的使用剂员越大，病死率就越高。然而，临床实践中应用的血管活性药物种类较多，不同血管活性药物的药理作用、血流动力学效应及可使用的剂量具有高度异质性。因此，不同临床医生对患者不同血管活性药物剂®的应用标准不一，许多危重症患者风险评分系统及许多临床研究中血管活性药物的量化指标也存在差异，导致各项研究间产生明显异质性，不利于对危重症患者进行深入评估。如何通过统一、准确眼化不同危重症患者间血管活性药物的应用剂眼，对于客观、精准评估患者的危重程度及提高危重症患者治疗研究的同质性具有重要意义。为了解决这一问题，有学者提出了"血管活性药物评分"(vasoactive-inotropicscore,VIS)这一概念。VIS评分是利用简单的公式将患者使用的不同种类的血管活性药物进行统标准量化，用于评估血管活性药物对循环支持的程度，进而评估患者的病情。日前，国内外有较多关于血管活性药物在危重症患者中应用的临床研究报道。在复习国内外相关文献基础上，现对VIS评分的应用现状进行综述，以期帮助临床医生及护理人员了解V1.S评分在危重症患者中的应用情况，通过VIS评分更客观、精准地评估患者的危重程度，指导诊疗决策，改善预后，同时统一认识，降低今后治疗及研究中的异质性。1 V1.S评分的发展肌力评分(inotrOPiCSCore,IS)最初是由WernOVSky等在1995年提出的，用于量化新生儿在接受大动脉转位修曳后获得的肌力支持程度。该评分是使用简单的公式将正性肌力药物进行加权处理，计算方法为：IS评分=多巴胺剂i(Ugkg-1.min-1.)+多巴酚丁胺剂量(ugkg-1.min-1.)+10OX肾上腺素剂fit(gkg-1.min-1.)o此后，该评分被广泛应用于评估接受心胸外科手术的婴儿和新生儿的疾病严重程度。然而，随着新型血管活性药物不断出现及广泛应用，IS评分表现出一定的局限性。2010年，Gaics等将IS评分升级为VIS评分,在原始药物的基础匕增加了去甲肾上腺素、血管升压素和米力农，计算方法为：VIS评分=多巴胺剂量(gkg-1.min-1.)+多巴酚丁胺剂量(gkg-1.min-1.)+100X肾上腺索剂量(gkg-1.-min-1)+10OX去甲肾上腺素剂量(Ugkg-1min-1)+100OOX血管升压索剂量(Ukg-1min-1)+10X米力农剂量(gkg-1min-1.)0VIS评分在临床应用越来越广泛，新型血管活性药物也越来越多地应用于临床，研究者则根据临床需要对VIS评分进行不断更新。Favia等在2013年将左西孟旦纳入VIS评分，并将其系数设定为50,单位为Ugkg-1min-1;同年，Nguycn等将基肾上腺素引入评分，系数为10,单位为gkg-1min-1;随后，1.andOni等和Yamazaki等在研究中引入了依诺昔酮及奥普力农等，并赋予不同系数来计算VIS评分。2021年，BeHetti等提出了V1.S评分的更新版本，计算方法为:VIS评分=GaieS版本的V1.S评分+依诺昔酮剂肽(gkg-1.-min-1)+50X左西孟旦剂量(gkg-1.如皿-1)+25又奥普力农剂量(口84<8-1如皿-1)+2OX亚甲基蓝剂武(mgkg-1h-1.)+IOX苯肾上腺素剂成(g-kg-1.min-1)+IOX特利加压素剂量(gmin)+0.25X血管紧张素U(Ang11)剂量(ngkg-1min-1)o总体来说，目前GaieS版本的V1.S评分在临床应用最广泛，因为该版本V1.S评分纳入的药物较其他版本在临床实践中更常用，计算相对直接、简单。研究者可在未来的研究中对不同版本VIS评分进行监证。2 V1.S评分在危重症患者中的应用2.1 VIS评分在心脏手术后患者中的应用：目前针对心脏手术风险的评分，如欧洲心脏手术风险评估系统H(EuroScoren),美国胸外科医师学会(STS)评分预测系统等，主要是使用患者术前数据来预测手术的风险，不能反映术中情况及体外循环的影响。由于心脏外科手术后患者经历了手术创伤、体外循环或患者术前本身就合并心功能不全，术后容易出现低心排血砧综合征、外周血管麻痹，从而导致循环不稳定，需要应用血管活性药物来维持循环稳定，以保证组织器仃港注。VIS评分将患者应用的所有循环维持药物通过加权后相加，以反映患者维持循环稳定所需要的药物支持力度，理论上能客观、精准地反映心脏手术后患者的危重程度。因此，V1.S评分在心脏外科手术后患者中应用的相关研究较多。2.1.1 VIS评分在小儿心脏手术后的应用:先天性心脏病是小儿最常见的先天性缺陷.随着心脏外科技术的进步，先天性心脏病患儿的病死率已明显下降，但些复杂畸形、极低体质量患儿术后早期容易出现低心排血量综合征，从而增加了患儿的病死率，因此，术后常需应用血管活性药物以维持循环稳定.由于Vis评分可以反映患儿对血管活性药物的依赖情况，帮助临床医生评估病情及预测预后，因此相关研究较多。2010年，Gaies等针对174例06个月先天性心脏病患儿心脏手术后VIS评分与不良预后不良预后定义为死亡、需要机械辅助循环(mechanica1.circu1.atorysupport,MCS)心搏骤停、肾脏替代治疗(RRT)或神经损伤中至少1个事件之间的相关性进行了回顾性观察性分析，结果显示，48h内VIS评分最大值预测不良结局的效果最好，第1个24hVIS评分为2024分，随后24h的VIS评分为1519分，以其作为最佳截断值，预测不良结局的敏感度为71%,特异度为80%,且48hVIS评分的受试者工作特征曲线卜.面积(AUC)最席为0.83,是先天性心脏病患儿心脏手术后发生不良结时的良好预测指标。Davidson等对70例接受心脏外科手术的婴幼儿进行了一项前瞻性观察性研究，也得到了与Gaics等一致的研究结果，同时该研究加入了术后72hVIS评分最大值和平均值进行比较分析，结果仍提示，术后48hVIS评分最大值对术后短期预后的预测效能更佳，AUC为0.93,最佳截断值为17分。任洁等通过回顾性分析发现，先天性心脏病患儿术后24hVIS评分最大值对不良预后不良预后定义为死亡及术后需要心肺复苏(CPR)或血液净化、缺氧缺血性脑损伤等的预测更精准，AUC为0.92,预测病情危重的临界值为19.5分。上述几项研究均为单中心回顾性研究或单中心前瞻性小样本属研究，证据级别均不高，仍有待进一步研究证实。为进步探索VIS评分与先天性心脏病患儿术后不良预后的相关性，Gaies等随后开展一项多中心前瞻性样本属较大的研究（共纳入4个小儿心脏监护中心391例患儿），结果显示，术后24hV1.S评分最大值二20分提示预后不良（预后不良定义为死亡、需要MCS、心搏骤停、RRT或神经损伤中至少1个事件），24hVIS评分最大值识别预后不良的AUC为0.79。DiIH等设计了一项前瞻性队列研究，将死亡作为唯一终点事件，评估先天性心脏病患儿术后VIS评分对死亡的预测效能，结果显示，术后72hVIS评分最大值识别死亡的AUC为0.83,当临界值为15.5分时，VIS评分预测死亡的敏感度及阴性预测值分别为73.6%和85.3%o上述研究均提示，术后早期V1.S评分能够颈测接受心脏手术的先天性心脏病患儿的预后，尤其能显著预测死亡风险。因此，先天性心脏病患儿心脏手术后早期VIS评分可以用来预测患儿的病情严重程度及预后C然而，对于患者接受心脏手术后早期V1.S评分的时间点和截断值，上述研究结果并不一致，考虑可能与既往研究大多数是回顾性研究、混杂因素较多、先天性心脏病的病种复杂但在研究过程及数据统计分析中未能进行精确分层分析有关。为了去除先天性心脏病的病种豆杂这混杂因素，秦嫣然等针对完全肺静脉异位引流单一病种设计了一项回顾性研究，结果表明，术后24hVIS评分最大值预测术后早期死亡的AUC为091,VIS评分29分的患儿术后早期死亡风险更高。然而，该研究中V1.S评分的临界值明显高于其他研究，VIS评分时间也相对提前，但研究者并未对此问题进行分析讨论，考虑可能是完全肺动脉异位引流患儿左心室发育差，术后早期往往需要大剂量血管活性药物维持左心功能，而早期血管活性药物剂量能在一定程度上反映患儿左室发育情况,如早期血管活性药物用量过大，则说明患儿左室发育差，死亡风险高。因此，VIS评分预测先天性心脏病患儿病情严重程度与不同先天性心脏病的病理生理机制存在差异有关，具有明显异质性，未来的研究应聚焦不同病种，尤其是法洛四联征、肺动脉闭锁、右室双出口、大动脉转位、完全型心内膜垫缺损等复杂性先天性心脏病。2.1.2 VIS评分在成人心脏手术后的应用：近年来，有国外学者针对VIS评分能否成为顼测成人心脏手术后患者危重程度及不良预后的评分工具进行了验证。Yamazaki等对129例成人心脏外科手术患者手术结束时VIS评分与不应结同（不良结局定义为患者至少经历以下1种情况：住院期间或出院30d内死亡、心搏骤停、需要MCS、肾功能不全或伴有临床表现的中枢神经系统损伤）之间的相关性进行r一项网顾性研究，结果显示，手术结束时的VIS评分识别不良结同的AUC为0.77,敏感度为83%,特异度为54%,VIS评分的最佳截断值为5.5分，VIS评分5.5分的患者需要更长的机械通气时间及ICU住院时间。Koponen等回顾分析了3213例成人心脏外科手术患者术后第1个24hVIS评分最大值与不良结局（3Od死亡、纵隔炎、脑梗死、脑出血、急性肾损伤和心肌梗死）的相关性，比较了VIS评分最大值、急性生理学与慢性健康状况评分11（APACHE11）,简化急性生理学评分II（simp1.ifiedacutephysio1.ogyscore11,SAPS11）-序贺器官衰竭评分（SoFA）的预测能力，结果显示，V1.S评分最大值对患者的不良结局具有良好的预测效能，AUC为0.72,与APACHEn评分和SAPSn评分相比，V1.S评分最大值对不良结局的琼测能力更强；该研究者还发现，V1.S评分最大值230分对术后1年内病死率也具才应好的预测能力，AUC为0.70oVIS评分最大值对成人心脏手术患者预后的顼测能力优于传统评分系统,原因可能是传统评分系统主要评估危重症患者的多器官功能障碍，而在心脏手术后早期，预后不良的患者通常不会表现出与心脏功能障碍程度相同的其他器官功能障碍。侯克龙等回顾分析了2041例成人心脏外科手术后患者24h内血管活性药物使用情况，计算V1.S评分最大值，结果显示，24hVIS评分最大值是心脏外科手术后急性肾损伤（CVS-AK1.）的独立危险因素，24hVIS最大值预测CVS-AK1.发生的能力优于术后24h内血乳酸（1.aC）水平和术中红细胞输注盘，当24hVIS最大值达到或超过6