产后大出血集束化管理策略2024.docx

为79%90二、枳极管理第三产程，降低严重出血的风险第三产程定义为从胎儿出生到胎点排出的时间，以胎盘床内母体血管周围的子宫肌肉收缩，凝血系统激活为特征。积极管理第三产程是预防PPH的关键，包括预防性使用子宫收缩药物、控制性脐带牵拉和早期脐带钳夹。无论何种分娩方式，缩衣素已被认为是线预防性药物，其他可选择的药物包括米索前列醉、卡前列素氨丁三醇等。一项纳入多项随机试验的CoChrane系统评价比较了积极处理第三产程与期待疗法，结果表明，与期待疗法相比，积极处理第三产程降低PPH>1000ml和产后Hbv9g/dl的风险，旦显著减少了第三产程和(或)分娩后最初24h内输血率和治疗性使用缩富素的需求10。但该分析的局限性在于未确定各个措施的具体意义。亚甲环酸(tranexamicacid,TXA)属于赖氨酸类似物的抗纤溶剂，应用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。由于孕期呈高凝状态，出于安全性考虑，既往指南与共识并未将TXA纳入PPH的预防性治疗中。近期,一项多中心、前胎性、随机对照、双盲研究结果表明，接受TXA预防的经阴道分娩妇女，产后出血发生率和使用其他子宫收缩药物的概率明显低于安慰剂组，且不增加3个月内血栓栓塞事件的风险11。随后，该团队对剖宫产患者也进行了大规模研究，结果显示，TXA可显著降低截至第2天估计失血&>100OmI或红细胞（redb100dCe11,RBC）输血的发生率12。因此，TXA有望成为PPH预防性治疗药物之一。具体预防PPH的药物用法、剂量及禁忌证见表1。>1PPHEdKSMfl*K.府项nK三¾aF3W2Cf2"g*HWl*l>g)2eSWJl-3FWRl型2"Wf2minc>J!MtQgT或4YU*:K16¾三HUC三TMfiM<<M8a-8。J*三XS三l0*M三X-OKJC于-三i3.5IU<t*10WM¼B><M9)M2SW.*加«bM070ZM¼K*MUUrr<V<m4厅BT=»尢TMCOOhWyg2t*V!'8""e'w.<nTXA1*'©、"mtt<0*3加W：»：PFHCX±:r×AXA9U;Na力或“化人叱听一：K7X三、优化PPH患者管理流程，扇动早期集束化管理方案英国皇家妇产科医师学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG）提出，一旦诊断为PPH,应立即同时执行“四管齐下”的救治策略，即联络人员、控制出血、复苏治疗和监测评估。同时，针对病因进行相应的操作和治疗，如刮宫（胎盘残留）、缝合（产道撕裂）、子官复位（子宫内翻）、剖腹探查或子宫切除术（子宫破裂）和输注血液制品（凝血障碍）等，必要时给予合理液体复苏和成分输血，力求恢复或维持足够的循环血量，在休克恶化之前逆转组织灌注及气合,（一）多学科协作，尽早启动病因治疗推荐运用“4T法明确PPH病因，“4T”包括张力（Tone）:子宫收缩乏力；创伤（Trauma）：撕裂伤、子材内翻、子宫破裂与非生殖道创伤（后穹隆血肿、肝包膜破裂）；组织（Tissue）:胎盘植入、蛆织残留；凝血异常（ThrOmbin）。临床医师应仔细探杳子官腔，彻底检杳产道、肛门和子宫颈等13）。约70%的PPH源于子宫收缩乏力，初始治疗的原则是改善子宫收缩乏力，包括立即按压、按摩子宫底部以剌激内源性前列腺素诱导子宫收缩，也可使用子宫收缩药物来促进子R收缩，其中缩卉素是改善子宫收缩乏力的泞选药物。如果未使用预防性用药，可同时给予缩宫素和子宫按摩C其他可选择的药物还包括米索前列醉、卡列前案等.图1PPH的预防和管理流程注：PPH为产后出血；MDT为多学科协作；TEG为血栓弹力图；ROTEM为旋转式血栓弹力测定；UBT为子宫内球囊填塞；NASG为非充气防休克服；RBC为红细胞；FFP为新鲜冰冻血浆；P1.T为血小板；TXA为城甲环酸；rFV11a为重蛆活化人凝血因子W;PCC为凝血酶原复合物浓缩剂（二）推荐实施以“损伤控制性复苏”为核心的液体复苏策略近年来，随着对严重创伤和失血性休克患者治疗的不断优化，其复苏实践从以灌注为目标的大俄液体输注转变为以“损伤控制性复苏”为理念的治疗策略，其核心为当出血未控制时，限制扩容剂的补充，允许性低血压复苏直至出血控制，同时恢复内环境稳态。PPH属损伤性疾病，因此损伤控制性复苏策略同样适用于PPH0RCOG和2020年昆士兰卫生组织发表的原发性产后出血指南推荐，在获得血液制品之前，以温热晶体液为首选（通常不超过2000ml）,之后再输注晶体液或胶体液（通常不超过1500ml）140胶体液忏选白蛋白溶液，应尽量避免使用羟乙基淀粉溶液15。血液制品输注前的总输液啾应限制在351.内，超过41.的液体豆苏与进行性出血和不良结局相关同时，每输注500ml晶体液应评估失血量和芨苏效果，以指导后续液体的补充。对于持续出血的患者，尤其是已发生或怀疑发生大出血的患者，应积极采取止血性复苏策略，即在休克补液中加用血液制品以兼顾低灌注和凝血障碍的问题。关于PPH输血的具体比例目的尚没有随机临床试验的数据指导，大部分推荐是根据临床治疗经验和专家意见而制定的.当未获得实验室结果前，首先输注浓缩红细胞24个单位，并输注适当比例的血浆以逆转可能存在的稀释性凝血病，推荐高比例输血策略，即每输注2个单位RBC时,需输注至少1个单位新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）,以模拟全血状态，直至得到血细胞检测结果.（三）及时动态评估，滴定式治疗采用目标导向性治疗更能有效指导血液制品输注，建议输注血液制品以维持HbA7gdl,凝血酶原时间（prothrombintime,PT）与活化部分凝血施原时间(activatedpartialprothrombintime,PTT)VIE常值的15倍，血小板(platelet,P1.T)>50×109U需注意的是，对于血流动力学稳定的患者，建议采取限制性输血，以出现休克和相关症状，如呼吸困难、晕厥、心绞痛、神经喜糖症状或当Hbv7gdl为指导输注浓缩RBC,每输注57个单位RBe后，进行PT、AF>TT.P1.T和血栓弗力图(thromboelastography,TEG)监测，评估是否存在稀群性凝血病，以指导血液制品的精确输注。由于妊娠期妇女处于高凝状态，伴随继发性纤溶亢进，常在出血早期即发生纤溶亢进和纤维蛋白原消耗。除了凝血试验，旋转式血栓弹力测定(rotationalthromboelastometry,ROTEM)有助于早一期发现纤维蛋白原缺乏，当凝块的纤维蛋白成分(fibrincomponentofclots,FIBTEM)凝血5min后血凝块强度的振幅(A5)<12mm且持续出血,或FlBTEMA5<7mm,或纤维蛋白原<2g/1.时，应补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，以维持纤维蛋白原水平>3g1.0另外，对于标准治疗无效且合并凝血异常的PPH患者，人重蛆活化凝血因子Vil(recombinantactivatedfactorVIl,rFV11a)和凝血酶原复合物浓缩剂(prothrombincomplexconcentrate,PCC)有助于改善患者的凝血功能17。但需注意的是，接受rFWa和PCC治疗时血栓风险增加，且在产科中的研究非常力.限，因此并不建议作为常规治疗。四、严重或难治性PPH的治疗（一）药物治疗当上述初步止血措施治疗无效，或存在缩宫素使用禁忌时，应考虑前列腺素类（例如长前列素级丁二醉、米索前列醇）或其他药物（例如甲基麦角新碱）作为控制产后出血的二线药物18。TXA通过抑制纤维蛋白的酶分解，可降低创伤患者的病死率和手术患者的出血发生率。近期，一项国际多中心、随机双苜、安慰剂对照的临床试验发现，在分娩后3h给予TXA可降低产后出血患者因失血所致的病死率,且无任何不良反应19。同年，WHo推荐对于临床诊断的PPH,在常规治疗之外，应静脉使用TXA（负荷剂最1g,浓度为100mgml,以1ml/min的速率静脉注射），并强调应在胎儿娩出后3h内使用，如果在第1次给药后30min仍持续出血，或24h再出血，可追加第2剂。因此，当其他方式无法控制出血时，TXA应作为标准治疗的一部分20。（二）介入和手术治疗如果经药物治疗后，子后仍处于无张力状态，应在第一时间召集合适的医疗团队，制定侵入性治疗或手术干预方案，将患者安全转运到手术室。在此期间,应采取物理性临时止血措施,如f宫内球锻填塞（uterineballoontamponade,UBT）、腹主动脉压迫、双手压迫子宫术、非充气防休克服（non-pneumaticantishockgarment,NASG）等，为评估患者病情和启动救治流程赢得时机。UBT是保守治疗失败后的首选干预措施，一项最新的系统性综述表明UBT的止血成功率可达85%以匕且未发现明显不良反应21。Bakri球囊是应用最广泛的宫内填塞装置，是通过由内而外压迫胎盘剥离面，促进子宫收缩，减少盆腔动脉搏压以达到止血目的。治疗期间应给予防性抗生素(如头抱曲索)和维持剂量的催产索。球囊最多放置24h。NASG是一种用于休克急救的装置，通过外部施压，减少流向子官的血流,同时保证上肢和重要脏器灌注，为容量豆苏、转运和等待剖R产术创造条件22。但应注意的是，除广剂官产外，脱下装苴应从脚踝开始，在严密监测血流动力学的基础上，依次摘除各个垫片，直至腹部，相邻垫片的摘除间隔必须超过20min0几乎所有指南与共识均认为，PPH的最确切治疗方法是介入和手术干预,在保留子宫的前提卜.,选择包括子宫加压缝合、双侧子宫动脉拴塞和动脉结扎治疗。目前常用的缝合止血技术包括B-1.ynCh缝合、Hayman缝合等，尽管尚无高质减证据证实其有效性和安全性，但研究发现，无论哪种维合术，其止血成功率均可达到60%75%23,如机构条件成熟，对于一些血流动力学平稳且对其他保守和侵入性治疗均无效的患者，可选择子行动脉栓塞术(Utcrinearteryembolization,PAH)。鉴于PAH具有快速、无需全身麻醉、并发症少、疗效显著且适用于各个原因所致的PPH的特点，法国妇产科学院临床实践指南将PAH作为前期治疗失败、阴道分娩且血流动力学稳定的患者的首选治疗方法24。尽管这些保留子宫的F预措施能将绝大多数的出血控制在可控范围内，但最终仍有10%15%患者需进行子宫切除术以挽救生命，并且子宫切除的延误可导致更为严重的并发症或死亡。因此，把握子宫切除的指征及时机至关重要。目前多数学者认为，子官切除的确切时机应根据各个中心的实际情况考虑，通常来说，对大盘失血、前期保守治疗可能无效，持续血流动力学不稳定的患者，应立即决定实施子官切除术1"。(三)大量输血方案紧急情况下应后动大量:输血方案(massivetransfusionprotocols,MTP),包括：发生难以控制的严重出血；24h内预计输注10个单位以上的RBC;1h内输注4个单位RBC后，还需要继续输注成分血液；3h内使用的血液制品超过全身血容量的50%25o关于MTP中血液制品的最佳比例目前尚未达成共识，推荐模拟全血比例，即RBC:FFP:P1.T为1:1:1。一项纳入了680例创伤患者的前瞻性、多中心随机研究证实，以1：1：1比例输注RBC:FFP：P1.T组，相比于2：1：1组，在24h时因失血过多而死亡的比例下降，但2组在24h和30d总体病死率并无差异26。另一项来自10所创伤中心的前瞻性研究结果发现，早期输注FFP(<6h)可降低24h和30d病死率27。及时和合理应用MTP可改善严重出血患者的结局。应注