变应性鼻炎诊断和治疗指南.docx

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1、变应性鼻炎诊断和治疗指南变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。国内外大量的流行病学调查显示，近年来AR的患病率明显上升，导致较大的疾病负担(diseaseburden)oAR已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。临床分类一、按变应原种类分类1. 季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。2. 常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘蜻、嶂螂、动物皮屑等

2、室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。二、按症状发作时间分类1. 间歇性AR：症状发作4d周，或连续4周。2. 持续性AR：症状发作24d周，且2连续4周。三、按疾病严重程度分类1. 轻度AR：症状轻微,对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习；下同)未产生明显影响。2. 中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。诊断一、临床表现1. 症状:AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加重。如果致病因素以室内变应原（尘螭、螳螂、动物皮屑等）为主

3、，症状多为常年发作。文献报道,40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响。2. 体征:AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿。有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。儿童AR患者可出现某些特殊体征:“变应性敬礼”：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作；“变应性暗影”：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影;“变应性皱褶”：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横

4、行皱纹。四、临床诊断诊断依据为：症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在Ih以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状;体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物;变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。鉴别诊断一、血管运动性鼻炎又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。二、非变应性

5、鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征是一类以嗜酸粒细胞增多为特征的非变应性鼻炎，其发病机制不明，主要症状与AR相似,但症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失。变应原检测阴性，鼻激发试验阴性;嗜酸粒细胞异常增多，其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数（除外上皮细胞）的20%,外周血嗜酸粒细胞数5乳三、感染性鼻炎由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为7l0d0鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。四、激素性鼻炎人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素

6、、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。五、药物性鼻炎鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲充血、肥大、弹性差，可呈结节状，减充血剂收缩效果差。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。六、阿司匹林不耐受三联征是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有尊麻疹和血管性血肿等。鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制O变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。七、脑脊液鼻漏多有外伤史，表现为清水样涕，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。变应原检测阴

7、性，嗜酸粒细胞数正常。治疗AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，概括地形容为“防治结合，四位一体”。环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物，此乃本病防治策略中的一个重要组成部分，但通常很难达到这一目标。AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。对于患者应开展有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。一、变应原回避对于经常暴露于高浓度室内变应原（尘螭、动物皮屑等）的AR患者,在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螭和宠物。系统评价显示，尘螭回避措施可减少变应

8、原暴露，可能对缓解常年性AR的症状有一定益处，但由于临床试验样本量小和证据质量低，目前尚难以提供确切的推荐意见。国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂对尘螭过敏的常年性AR患者（包括儿童和成人）的鼻部症状和生活质量有明显改善作用。对花粉过敏的AR患者，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。二、药物治疗1. 糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对

9、各种炎性疾病均有效，包括基因效应（基因组机制）和快速效应（非基因组机制）。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。（1）鼻用糖皮质激素:AR的一线治疗药物，临床推荐使用（表2）。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗,按推荐剂量每天喷鼻广2次,疗程不少于2周；对于中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。国内多中心临床研

10、究表明，糠酸莫米松鼻喷剂治疗4周能够控制中-重度持续性AR患者的鼻部症状,并能改善患者的生活质量包括睡眠状况。两项荟萃分析显示,糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR患者的鼻部症状外，对鼻外症状包括眼部症状（眼痒、流泪和眼红等）的改善也有明显疗效。另有荟萃分析显示,对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。表2变应性鼻炎常用治疗药物药物种类给药方式临床治疗推存程度循皮质激拿鼻阳一线用药推荐使川二线用药酌情使用第二代抗组胺药口服一线川药推神使用鼻川一线川药推程使用臼三库受体拈抗剂口服一线用药推荐使用肥大细眼膜也定剂口服二线川西鼻阳二战川药酌情使用减充IL剂鼻用二线

11、用箝III此胆M药鼻川二线川西酌情使川鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用糖皮质激素短期治疗（疗程212周）的鼻出血发生率不到10%,与安慰剂比较无明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达2096O掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素的全身不良反应较少见，其发生率可能与药物的全身生物利用度有关（图1）。临床观察显示,采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生

12、物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。临床不推荐鼻腔注射糖皮质激素治疗AR。（2） 口服糖皮质激素:AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的制剂，剂量按患者体重计算（05L0mgkg）,早晨顿服,疗程57d0必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。临床不推荐肌肉或静脉注射糖皮质激素治疗AR。需皮质激It种类I-R分别为惊做赋普卡松.像酸臭米松，丙酸初普卡松、布地奈德，丙酸倍氯米松、的安奈德、取尼希松.倍他米

13、松图I3片鼻用鞘皮质激素的殳尊生物利用度)2. 抗组胺药抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与Hl受体的结合,发挥拮抗组胺作用，也称Hl受体拮抗剂。目前认为,抗组胺药作为反向激动剂竞争性结合Hl受体,稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。研究还表明，第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，通过抑制黏附分子的表达和趋化因子的活性，从而抑制炎性细胞的聚集和浸润，稳定和抑制肥大细胞脱颗粒以及其他炎性介质的合成释放,如白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等。(1) 口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表2)o这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明

14、显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次,疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制,并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量,5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素,但能有效控制轻度和大部分中-重度AR。第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低,减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆碱能作用，以及对

15、认知功能的潜在影响，限制了其临床应用，故不推荐用于儿童、老年人以及从事危险性职业（例如高空作业等）的特殊人群。口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常。（2）鼻用抗组胺药:AR的一线治疗药物，临床推荐使用（表2）。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次,疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后1530min即起效，可能与鼻腔局部给药可以在病变部位获得更高的药物浓度，更快和更直接地作用于病变局部的靶细胞，发挥治疗作用有关。由于起效快，在过敏症状突然发作时也可用作“按需治疗多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中-重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。荟萃分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂（内含氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）喷鼻治疗2周，对中-重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。同时有研究认为，在中-重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在L4%16.7%之间。其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。3. 抗白三烯药白三烯是变态反