产科病历书写.ppt

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1、产科病历书写产科病历书写 病历 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责结。为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。病历。o 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据o 是临床医生必须掌握的基本功是临床医生必须掌握的基本功o 是总结医疗经验、教学、科研的宝贵资料是总结医疗经验、教学、科研的宝贵资料o 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据o 是衡量医

2、院医疗质量和学术水平的客观指标是衡量医院医疗质量和学术水平的客观指标病历书写的基本要求o 病历必须用蓝黑墨水钢笔书写病历必须用蓝黑墨水钢笔书写，病历书写内容应客观、病历书写内容应客观、真实、及时、完整，重点突出、层次分明；真实、及时、完整，重点突出、层次分明；o 格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；o 若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹（句）上，不得采

3、用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。每篇幅出现去原来字迹。每篇幅出现3处错字时，应重新书写。处错字时，应重新书写。o 各项记录必须有完整日期，按各项记录必须有完整日期，按“年、月、日年、月、日”顺序填写顺序填写（如（如2008、12、3）。应加注时间，按照）。应加注时间，按照“小时分小时分（09：58）”住院病历 1一般项目一般项目 2主主 诉诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过主诉语言要简洁明

4、了，一般以不超过20字为宜。字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。别列出。住院病历 3 现病史现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。及其变化的经过和诊疗情况。住院病历现病史现病史主要包括：主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（包括起病前的一些

5、情）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（包括起病前的一些情况）。况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度。）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度。（3）病情的发展与演变。）病情的发展与演变。（4）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。阴性症状（或体征）亦应加以说明。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）发

6、病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。体力和体重的变化等。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。住院病历4.既往史既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病况，特别既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：主要包括：（1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所

7、患的疾病，诊断肯定者可用病诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等其他接触物过敏史等。住院病历5系统回顾系统回顾 就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之

8、间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。记录。（1）呼吸系统：（）呼吸系统：（2）循环系统：（）循环系统：（3）消化系统：（）消化系统：（4）泌尿生殖系统：（泌尿生殖系统：（5）造血系统：（）造血系统：（6）内分泌系统及）内分泌系统及代谢：（代谢：（7）神经系统：（）神经系统：（8）肌肉骨骼系统：）肌肉骨骼系统：住院病历 6个人史个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、

9、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产

10、过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。住院病历 7婚姻、月经及生育史婚姻、月经及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况）女性患者的月经情况:初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）/月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄）经量、经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分

11、娩次数，有无流产、早产、）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。ex:1-0-2-1住院病历 8家族史家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和级亲属的健康和疾病情况疾病情况住院病历（二）体格检查二）体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既

12、有所侧重，又不遗漏阳性体征。专科情况专科情况 记录专科疾病的特殊情况（见各专科病历书写要点）记录专科疾病的特殊情况（见各专科病历书写要点）住院病历（三）辅助检查（三）辅助检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘四）摘 要要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。住院病历（五）初步诊断（五）初步诊断 写在病历最后的

13、右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（六）入院诊断六）入院诊断 入院诊断由主治医师在病人入院后入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。定日期并签名。（七）记录审阅者签名七）记录审阅者签名 签名应写在病历

14、最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名级医师审阅、修改后签名。入院记录 入院记录入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。和要点。产科病历书写及检查方法 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录。采集产科病史首先要求书写病历或入院记录。采集产科病史首

15、先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容责，体现人文关怀。包括以下内容 产科病历书写及检查方法主诉：主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。如：第一胎孕8月，血压升高1周。停经38+5周，阴道流水2小时。产科病历书写及检查方法 现病史：现病史：1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.常规询问月经史、尿妊反阳性时间，早孕反应与胎动常规询问月经史、尿妊反阳性时间，早孕反应与胎动开始日期。早孕期有开

16、始日期。早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。体重增加。产科病历书写及检查方法现病史：现病史：3 孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。4 孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。记录起止时间、简要病情及治疗经过。5 临产症状、开始时间及性状。临产症状、开始时间及性状。产科病历书写及检查方法特别注意以下症状：特别注意以下症状：(1)腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等