恶性高热.ppt

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1、LOGO恶性高热恶性高热 MH什么是恶性高热什么是恶性高热v恶性高热（恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的常染色体显性遗传代谢性起围手术期死亡的常染色体显性遗传代谢性疾病。疾病。MHvMH是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能酰胆碱）后出现

2、骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。温的增高，最终可导致患者死亡。好发人群好发人群vMH以先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上以先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见，在其它外科疾睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见，在其它外科疾病中也有散在报道病中也有散在报道发病率发病率v据国外报道，成人发病率为据国外报道，成人发病率为1/50,000，小儿为，小儿为1/15,000；男女比例约为；男女

3、比例约为2:1。然而近年来的。然而近年来的研究发现，研究发现，MH的发生率较前有显著的增长，的发生率较前有显著的增长，2002年一项法国的研究表明年一项法国的研究表明MH的发病率为的发病率为1：3000，而，而2006年日本报道年日本报道MH发病率高达发病率高达1：2000，这说明手术麻醉中存在很高的，这说明手术麻醉中存在很高的MH风险，风险，应该被研究者及全社会所关注。应该被研究者及全社会所关注。死亡率死亡率v死亡率死亡率:高达高达8090，即使应用特效药物丹，即使应用特效药物丹曲林，曲林，MH发生后的死亡率仍有发生后的死亡率仍有23诱发药物诱发药物v挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚

4、等）挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）v去极化肌松药（琥珀酰胆碱）去极化肌松药（琥珀酰胆碱）v利多卡因、甲哌卡因利多卡因、甲哌卡因 v氯胺酮氯胺酮MH发病率增加的原因发病率增加的原因v恶性高热的发生可能存在种族差异，不同地域，恶性高热的发生可能存在种族差异，不同地域，发病率不同发病率不同 v麻醉剂的选择使用可能存在地区差异，有些地区麻醉剂的选择使用可能存在地区差异，有些地区可能更多地选用吸入性麻醉剂或可能更多地选用吸入性麻醉剂或/和去极化肌松和去极化肌松剂剂 v随着分子生物学技术的应用，人们对本病的认识随着分子生物学技术的应用，人们对本病的认识和诊断能力有所提高和诊断能力有所提高 M

5、H发生时间发生时间v既往认为，既往认为，MH只发生在麻醉诱导及手术期间的只发生在麻醉诱导及手术期间的观点也正受到新的挑战，观点也正受到新的挑战，2005年年Tokunaga等等报道一位实施心脏室间隔缺损修补术的报道一位实施心脏室间隔缺损修补术的18岁女性岁女性患者，在麻醉结束后患者，在麻醉结束后20小时出现典型恶性高热发小时出现典型恶性高热发作，血磷酸肌酸激酶值高达作，血磷酸肌酸激酶值高达56,900IU/L，五，五天后死于多系统脏器功能衰竭，最后确诊为天后死于多系统脏器功能衰竭，最后确诊为MHMH发生时间发生时间v研究还发现恶性高热者易感者研究还发现恶性高热者易感者(Malignant hy

6、perthermia susceptible,MHS)并不一并不一定在每一次麻醉时都有恶性高热发生，可在第二、定在每一次麻醉时都有恶性高热发生，可在第二、第三、甚至在第十二次手术麻醉时发生第三、甚至在第十二次手术麻醉时发生,这可能与这可能与所用麻醉药物剂量及突变的基因位点不同有关。所用麻醉药物剂量及突变的基因位点不同有关。MH易感者易感者v常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病（Central Core Disease,CCD）、肌）、肌营养营养不良不良、先天性骨关节畸形（先天性、先天性骨关节畸形（先天性脊柱侧弯脊柱侧弯）以）以及肌肉痉挛、睑下垂、及肌

7、肉痉挛、睑下垂、斜视斜视等。等。v其中，其中，2865的的CCD患者为患者为MHS，CCD与与MH为等位基因疾病，共同的致病基因为理阿为等位基因疾病，共同的致病基因为理阿诺碱受体诺碱受体1（ryanodine receptor1，RYR1）。）。发病机制发病机制v恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产

8、生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。者死亡。致病基因致病基因 v目前已发现有目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即：个基因位点与恶性高热有关，即：19q12q13.2上上RYR1基因基因；1q32上上CACNA1S基因；基因；7q11.23-21.1上编码上编码L型钙型钙离子通道离子通道a2/d亚单位基因；亚单位基因；17q11.2-q24上上编码钠离子通道基因；编码钠离子通道基因；5p及及3q13.1位点上的基位点上的基因。但目前被明确的致病基因

9、只有因。但目前被明确的致病基因只有RYR1基因和基因和CACNA1S基因。基因。vRobinson 等认为约等认为约50MHS是由是由RYR1突变突变所致，而其它部位的基因异常主要起调节作用。所致，而其它部位的基因异常主要起调节作用。MH发病机制发病机制vRYR1突变导致恶性高热的发病机制尚不十分清突变导致恶性高热的发病机制尚不十分清楚。正常骨骼肌是通过兴奋收缩藕联楚。正常骨骼肌是通过兴奋收缩藕联（excitation-contraction coupling）机制）机制而发挥作用的。基因突变导致了骨骼肌细胞膜上而发挥作用的。基因突变导致了骨骼肌细胞膜上RYR1异常。异常。RYR1的结构改变，

10、则使得细胞膜的结构改变，则使得细胞膜上钙离子通道持续开放，钙离子持续、大量外流，上钙离子通道持续开放，钙离子持续、大量外流，远远超过细胞膜等处能量泵的摄取能力，从而导远远超过细胞膜等处能量泵的摄取能力，从而导致肌肉持续收缩，最终肌肉僵直。致肌肉持续收缩，最终肌肉僵直。典型临床表现典型临床表现v 突然发生的高碳酸血症突然发生的高碳酸血症v 体温急剧升高，可达体温急剧升高，可达4546v 酸中毒酸中毒v 骨骼肌僵直骨骼肌僵直v 血钾增高血钾增高v 心动过速，血压异常，呼吸急促心动过速，血压异常，呼吸急促v 意识改变意识改变v 出汗出汗v 外周白细胞增高外周白细胞增高v 酶学改变：肌酸磷酸激酶酶学改

11、变：肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脱氢酶）、乳酸脱氢酶(LDH）、）、谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT）等均可上升）等均可上升 其发作非常突然其发作非常突然,可在手术室或在复苏室发生可在手术室或在复苏室发生,经过凶猛经过凶猛,病病情恶性发展。情恶性发展。临床诊断临床诊断v根据典型的临床表现根据典型的临床表现v结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）红蛋白）v排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安

12、定综合症等：特异性诱发药物反应如神经安定综合症等：v值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验体骨骼肌收缩试验.确诊确诊v金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。对有金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。对有（或可疑）有恶性高热家族史的患者，应尽可能（或可疑）有恶性高热家族史的患者，应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。断，一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。v接受检查的对象：包括临床上高度怀疑恶性高热接受检查的对象：包括临床上高度怀疑恶性高热的患者

13、、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。咬肌痉挛者。v北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。v需要指出的是需要指出的是:最早出现异常即最敏感的指标是呼最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳分压气末二氧化碳分压(PETCO2)的增高。的增高。PETCO2的升高往往先于体温升高。的升高往往先于体温升高。Baygendistel提出提出当病人通气正常，术中当病人通气正常，术中PETCO2不明原因升高，不明原因升高，应怀疑恶性高热应怀疑恶性高热 Baudendistel L，Goudsouzian

14、N，Cotee C，et alEnd tidal CO2 monitoring，its use in the diagnosis and management of malignant hyperthermiaAnaesthesia，1984，39：1000 治疗的特效药物治疗的特效药物v丹曲洛林（丹曲洛林（Dantrolene）是目前治疗）是目前治疗MH 的唯的唯一特异性药物一特异性药物,它不影响神经肌肉传递或肌肉的电它不影响神经肌肉传递或肌肉的电性质性质,能抑制能抑制RYR 通道的通道的Ca2+释放释放,应强调的应强调的是尽早使用是尽早使用,因为发生循环衰竭因为发生循环衰竭,肌肉血流灌注不

15、肌肉血流灌注不佳时佳时,丹曲洛林则不能发挥其作用。丹曲洛林则不能发挥其作用。v在在MH易感猪身上，通过轻度低温（易感猪身上，通过轻度低温（35）或中）或中度低温（度低温（33）也能控制）也能控制MH的发展。的发展。丹曲洛林副作用丹曲洛林副作用vBurkman报道北美在恶性高热的病人中有约报道北美在恶性高热的病人中有约20的复发率。病人易感体质，体温过高均增加复发的的复发率。病人易感体质，体温过高均增加复发的可能性。丹曲洛林浓度较低时，可能激活可能性。丹曲洛林浓度较低时，可能激活RYR 通道，通道，产生钙离子释放增加而引起恶性高热的复发。产生钙离子释放增加而引起恶性高热的复发。v该药具有乏力、恶

16、心及血栓性静脉炎等副作用该药具有乏力、恶心及血栓性静脉炎等副作用丹曲洛林临床应用丹曲洛林临床应用v临床应从临床应从1mgkg开始，大静脉快速推注。必开始，大静脉快速推注。必要时要时15min后重复，一般不超过后重复，一般不超过4mgkg。如。如缺乏丹曲洛林可用普鲁卡因胺缺乏丹曲洛林可用普鲁卡因胺15mgkg缓慢静缓慢静滴。滴。其他治疗其他治疗v 一旦怀疑一旦怀疑MH，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如怀疑和吸入麻醉药有关，则应更换麻醉管道或麻醉机怀疑和吸入麻醉药有关，则应更换麻醉管道或麻醉机 v 尽早注射丹曲洛林尽早注射丹曲洛林v 降温：可采用各种方法，如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注降温：可采用各种方法，如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温冷盐水及给予药物降温(如冬眠合剂如冬眠合剂)等。体温以降至等。体温以降至38为宜为宜v 尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测v 纠正酸纠正酸中毒中毒及高血钾：可静注碳酸氢钠及高血钾：可静注碳酸氢钠12mmolkg、过度通气、过度通