重症肺炎患者护理查房.ppt

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1、一例重症肺炎患者的护理查房疾病介绍 什么是肺炎 病因 临床表现 检查 治疗 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。什么是肺炎？中华医学会呼吸病学分会 美国胸科学会(ATS)+美国感染病学会(IDSA)什么是重症肺炎？病因 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，放射线，吸入性异物等理化因素 常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史寒战、高热胸痛胃肠道症状和神经系统症状呼吸困难和低氧血症咳嗽、咳痰临床表现检查 血常规：WBC、NEU；X线胸片检查；痰培养；血和胸腔积液培养；CT、MRI检查；其他：血沉增快、C-反应蛋白升高、肝肾功能异常等。治疗 抗菌药物治疗 呼吸支持 营养支持 加

2、强痰液引流 免疫调节、防治多器官系统功能衰竭邓美玉,张令晖,刘勇谋.首剂抗生素应用时间对老年重症肺炎预后的影响J.临床肺科杂志,2010,15(3):323-324.预后 重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。CURB-65评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为14.5%,40%,57%。Marti等统计5773例患者，当CURB-65为3分时病死率为37.9%。卢丹,胡自强.CURB-65 和 PSI 两种评分对重症社区获得性肺炎预后的评估价值J.海南医学,2013,24(13):1903-1904.案例介绍 一般资料 病史 病情变化 护理问题及对

3、症处理 俯卧位通气一般资料 姓名：杨XX 住院号：籍贯：江苏南京 年龄：50岁 性别：男 出生日期：1965-11-23 入院日期：2016-02-03 主要诊断：重症肺炎 病史 主诉：发热6天，呼吸困难1天 我院急诊查血气分析：pH 7.471，pCO2 21.4mmHg，pO2 40mmHg，SO2 80%（吸氧5L/min）。血常规WBC 7.34*109/L，NEU 75.10%；降钙素原 0.424 ng/ml；今日为求进一步诊治，拟“重症肺炎”收住EICU。现病史：患者6天前疲劳后突发高热，最高体温40，伴畏寒寒战，伴有咳嗽，偶有少量黄痰，无胸闷气喘，次日于当地医院输液治疗（具体药

4、物不详），症状未见明显好转，昨日至浦口中医院就诊，昨日体温降至38，但患者偶有呼吸困难，指脉氧74%（吸氧状态下），遂转入我院急诊 既往史：患者有“高血压病”史1年，口服降压药物不详。个人史、家族史无特殊入院时血气示：pH 7.50，pCO2 25mmHg，SpO2 85mmHg（吸氧2L/min），血常规示：白细胞4.6*109/L，中性粒细胞84.5%，入院评估生命体征：HR 91次/分 RR 18次/分 BP 121/70mmHg SpO2 82%T 39神志：清楚、精神萎瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.0mm肌力:5级营养：发育良好 BMI 24皮肤：完好 Braden评

5、分10分 高风险 治疗抗感染抗病毒抗炎保肝护胃拜复乐+亚胺培南利巴韦林血必净还古+耐信 气管插管02-03 18:40 T：39.6，冰毯降温02-04 02:00 Bp82/59mmHg，多巴胺升压02-04 08:00 俯卧位通气02-04 16:00 俯卧位通气02-05 10:50 Bp149/75mmHg，降多巴胺02-05 24:00 T38.5，冰毯冰袋降温02-07 18:00 拔气管插管02-09 08:50 拔动脉置管，锁骨下静脉置管02-09 11:20 拔胃管、尿管02-10 08:30 转科至急诊病区02-14 16:00护理问题气体交换受损体温过高感染体液过多有皮肤

6、完整性受损的危险1 1、感染导致肺顺应性下降感染导致肺顺应性下降2 2、呼吸道分泌物粘稠、增多，自主咳痰减弱呼吸道分泌物粘稠、增多，自主咳痰减弱3 3、肺组织有效换气面积减少肺组织有效换气面积减少p 患者患者PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2位于正常水平位于正常水平气体交换受损气体交换受损（5-15-1）护理问题护理问题v 患者机械通气后患者机械通气后PaOPaO2 2 ，PaCOPaCO2 2逐渐上升至正常水平逐渐上升至正常水平1 1、双肺炎症双肺炎症2 2、机体体温调节机制功能减弱机体体温调节机制功能减弱 患于一周内体温恢复正常水平患于一周内体温恢复正常水平体温过高体温过高（5-2

7、5-2）护理问题护理问题v 2 2月月9 9日及以后患者体温一直正常。日及以后患者体温一直正常。1 1、两肺炎症两肺炎症2 2、侵入性诊疗操作多侵入性诊疗操作多 3 3、疾病疾病导致患者抵抗力导致患者抵抗力下降下降患者住院期间感染得到控制患者住院期间感染得到控制感染感染（5-35-3）护理问题护理问题做好人工气道的护理，定时行口腔护理；做好人工气道的护理，定时行口腔护理；遵遵医嘱使用抗生素医嘱使用抗生素（亚胺培亚胺培南南+拜复乐拜复乐+利巴韦林利巴韦林）控制控制感感染染；加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流引流袋袋；做好手卫生

8、、床边隔离，严格遵守做好手卫生、床边隔离，严格遵守无菌操作无菌操作。v 02-0902-09，10:0010:00后腋温均未超过后腋温均未超过37.537.5，02-1402-14，WBCWBC：10.85X1010.85X109 9/L/L。1 1、肾功能调节机制失调肾功能调节机制失调2 2、心脏前负荷增加，输出量降低心脏前负荷增加，输出量降低 一周内患者水肿减轻，一周内患者水肿减轻，ELWIELWI降至正常降至正常体液过多体液过多（5-45-4）护理问题护理问题v 02-0902-09患者水肿减轻，患者水肿减轻，ELWIELWI恢复正常。恢复正常。1 1、镇静程度深，患者感知能力下降；镇静

9、程度深，患者感知能力下降；2 2、俯卧位通气时间长，不便定时改变体位；俯卧位通气时间长，不便定时改变体位；3 3、出汗多导致皮肤容易潮湿，机体消耗增加；、出汗多导致皮肤容易潮湿，机体消耗增加；4 4、约束致肢体活动受限。、约束致肢体活动受限。患者住院期间皮肤完好、不破损。患者住院期间皮肤完好、不破损。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（5-55-5）护理问题护理问题患者住院期间皮肤完整。患者住院期间皮肤完整。俯卧位通气 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作使患者在俯卧位(prone position,PP)进行机械通气俯卧位通气改善氧合状况的机理 功能残气量（FRC）的增加 减轻心脏对肺

10、的压迫，减少血管外肺水 通气血流比值（V/Q）的改善和分流（Qs/Qt）的减少 改善膈肌的运动 促进分泌物的排出胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气J.国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.适应症 氧合障碍或急性肺损伤 肺水肿需要较高氧浓度胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气J.国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.2相对禁忌症 合并严重低血压、休克、室性或室上性心律失常等血流动力学不稳定情况；颜面部存在创伤；未处理的不稳定性骨折。胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气J.国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.2并发症 俯卧位通气的并发症或副作用无或很少，或者

11、是很轻微的和自限性的，需要担心的是体位转变过程可能发生如气管插管和中心静脉置管脱出的情况，严重并发症并不常见。Fernandez R,Trenchs X,Klamburg J,et al.Prone positioning in acute respiratory distress syndrome:a multicenter randomized clinical trialJ.Intensive care medicine,2008,34(8):1487-1491.俯卧位通气的护理俯卧前的准备体位转变时的护理俯卧过程中的护理俯卧前的准备 人员准备 患者准备 物品、药品、环境准备张晓春.俯卧

12、位通气病人护理新进展J.护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1 例重症甲型 H1N1 流感患者俯卧位通气的护理J.中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.体位转变时的护理 人员分工 体位转换步骤 病情观察 体位转变后的护理陈建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气病人的监测与护理J.中华护理杂志,2001,36(7):495-496.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1 例重症甲型 H1N1 流感患者俯卧位通气的护理J.中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.俯卧位过程中的护理 气道管理 病情观察 镇静护理 皮肤护理 饮食护理 高热护理 心

13、理护理张晓春.俯卧位通气病人护理新进展J.护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1 例重症甲型 H1N1 流感患者俯卧位通气的护理J.中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.急救护理 俯卧位急救相关文献、报导较少 俯卧位可以除颤，可以CPR张晓春.俯卧位通气病人护理新进展J.护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.俯卧位通气与仰卧位通气对于重症肺炎 治疗第5天，PP组患者PaO2、Cdyn高于SP组，PaCO2低于SP组（P0.05）治疗第5天，PP组患者血清TNF-水平及Lac低于SP组（P0.05）治疗第5天，P

14、P组患者APACHE评分及心率均低于SP组（P30次/min;PaO260mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%;少尿:尿量20mL/h,或30 次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）;白细胞减少症（WBC计数4109/L）;血小板减少症（血小板计数100109/L）;体温降低（中心体温36）;低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断024681012142016-2-32016-2-42016-2-52016-2-62016-2-72016-2-82016-2-92016-2-102016-2-112016-2-122016-2-132016-2-1400.511.522.533.5WBC x109/L降钙素原 ng/ml3号号 4号号 5号号 6号号 7号号 8号号 9号号