休克病人护理.ppt

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1、 【学习要求学习要求】1 1、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。2 2、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。3 3、了解休克的病理生理过程。、了解休克的病理生理过程。第一节第一节 概概 述述第二节第二节 休克病人的护理休克病人的护理 机体在多种病因侵袭下，由于机体在多种病因侵袭下，由于有效循环血量有效循环血量锐减锐减，组织血液灌注不足组织血液灌注不足引起的以引起的以微循环障碍微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。【概述概述】一、定义一、

2、定义【病因与分类病因与分类】低血容量性休克：低血容量性休克：创伤性休克和失血性休克。创伤性休克和失血性休克。感染性休克：感染性休克：由病毒、细菌感染引起。由病毒、细菌感染引起。心源性休克：心源性休克：主要由心功能不全引起主要由心功能不全引起神经性休克：神经性休克：常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起过敏性休克：过敏性休克：接触、进食或注射致敏物质接触、进食或注射致敏物质 按发病原因分为：按发病原因分为：低血容量性休克：低血容量性休克：血容量减少。血容量减少。心源性休克：心源性休克：心功能不全引起的心排出量减少。心功能不全引起的心排出量减少。心外阻塞性休克

3、：心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加分布性休克：分布性休克：外周血管扩张所致的血容量扩大。外周血管扩张所致的血容量扩大。按始动环节分类：按始动环节分类：血容量 心泵功能障碍血管容量 休克按血流动力学特点分为：按血流动力学特点分为：低排高阻型休克低排高阻型休克：高排低阻型休克：高排低阻型休克：低动力型休克，冷休克低动力型休克，冷休克血流动力学特点：心排量血流动力学特点：心排量，总外周血管阻力，总外周血管阻力包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克 高动力型休克，暖休克高动力型休克，暖休克血流动力学特

4、点：总外周血管阻力血流动力学特点：总外周血管阻力，心排量，心排量包括：部分感染性休克包括：部分感染性休克G G感感染染G G感染感染冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干淡红或潮红，温暖干脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压30mmHg30mmHg30mmHg尿量尿量25ml/h30ml/h30ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，GG较少见较少见,G+,G+【病理生理病理生理】各种休克共同的病生基础各种休

5、克共同的病生基础:有效有效循环血容量锐减循环血容量锐减组织灌注量不足组织灌注量不足微循环、代谢改变、内脏微循环、代谢改变、内脏脏器官继发性损害脏器官继发性损害微循环结构示意图微循环结构示意图1.1.微动脉微动脉 2.2.后微动脉后微动脉 3.3.毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌 4.4.毛细血管毛细血管 5.5.直捷通路直捷通路 6.6.动静脉短路动静脉短路 7.7.微静脉微静脉正常血流图正常血流图一、微循环障碍一、微循环障碍（一）微循环的收缩期：（一）微循环的收缩期：缺血缺血血压血压组织缺血缺氧组织缺血缺氧毛细血管持续收缩毛细血管持续收缩动静脉短路动静脉短路开放开放微循环血量微循环血量回心血

6、量回心血量 缺血缺氧期，休克代偿期缺血缺氧期，休克代偿期（二）微循环扩张期：（二）微循环扩张期：微循环缺血微循环缺血无氧酵解无氧酵解乳酸乳酸酸中毒酸中毒 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍收缩而微静脉仍收缩灌多于流灌多于流毛细血管静水压毛细血管静水压 ，血管通透性，血管通透性血浆外渗，瘀血缺氧加重血浆外渗，瘀血缺氧加重淤血缺氧期淤血缺氧期（三）微循环衰竭期：（三）微循环衰竭期：DICDIC期期 血流血流，血液浓缩，红细胞、血小板聚积，血液浓缩，红细胞、血小板聚积 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒内皮细胞破坏内皮细胞破坏促凝血物质释放促凝血物质释放

7、血液凝固性血液凝固性微血栓，微血栓，DICDIC继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向 溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。二、代谢变化二、代谢变化v血糖血糖 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v蛋白质的分解蛋白质的分解，血尿素氮、肌酐、尿酸，血尿素氮、肌酐、尿酸v细胞破坏细胞破坏水解酶水解酶细胞自溶、组织损伤细胞自溶、组织损伤三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害 休克持续超过休克持续超过1010小时，容易继发内脏器官的损害，小时，容易继发内脏器官的损害，心、肺、肾的功能衰竭心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡

8、的三大原因。是造成休克死亡的三大原因。低灌注、缺氧低灌注、缺氧肺毛细血管、肺泡上皮细胞损伤肺毛细血管、肺泡上皮细胞损伤 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 表面活性物质表面活性物质 肺间质水肿肺间质水肿 肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡萎陷而引起肺不张肺泡萎陷而引起肺不张 呼吸困难和缺氧呼吸困难和缺氧肺：肺：肾：肾：（1 1）休克初期：尿量）休克初期：尿量（2 2）休克期，收缩压）休克期，收缩压70mmHg70mmHg，肾小球滤过停止，血肌，肾小球滤过停止，血肌 酐、酐、BUNBUN少尿、无尿少尿、无尿（3 3）肾长期的灌流不足）肾长期的灌流不足肾小管缺血缺氧及缺营养肾小管缺血缺氧及缺营养 急

9、性肾小管坏死急性肾小管坏死肾衰竭。肾衰竭。心率过快、舒张期过短或舒张压降低心率过快、舒张期过短或舒张压降低冠状动脉灌流量冠状动脉灌流量 心肌受损心肌受损心肌微循环血栓形成心肌微循环血栓形成局灶性心肌坏死和心局灶性心肌坏死和心功能衰竭。功能衰竭。另外，缺血缺氧、酸中毒、高血钾等均可加重心肌功能的另外，缺血缺氧、酸中毒、高血钾等均可加重心肌功能的损害。损害。心心：持续性的血压持续性的血压脑灌注压和血流量脑灌注压和血流量脑缺氧脑缺氧脑血脑血流调节作用流调节作用毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管通毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管通透性透性血浆外渗血浆外渗脑水肿和颅内压脑水肿和颅内压。脑：脑：肝功能衰竭；肝功

10、能衰竭；粘膜缺血糜烂，出血，粘膜屏障受损，细菌毒素异位。粘膜缺血糜烂，出血，粘膜屏障受损，细菌毒素异位。MODSMODS 肝脏及胃肠肝脏及胃肠:【休克病人的护理休克病人的护理】一、护理评估一、护理评估 1、低血容量性：、低血容量性：大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、严重烧伤、创伤严重烧伤、创伤 2、感染性：、感染性：各种严重感染、中毒各种严重感染、中毒 3、心源性：、心源性：心肌梗死、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、心肌梗死、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、心包填塞心包填塞 4、过敏性和神经源性、过敏性和神经源性（一）健康史：（一）健康史：了解有无引起休克的各种原因了

11、解有无引起休克的各种原因1、休克前期、休克前期2、休克期、休克期3、休克晚期、休克晚期 失血量失血量2020（1 1）去甲肾上腺素使网状上行系统）去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强活动增强烦躁不安；烦躁不安；（2 2）交感兴奋）交感兴奋泌汗增加；泌汗增加；（3 3）皮肤血管收缩）皮肤血管收缩皮肤苍白；皮肤苍白；（4 4）肾血管收缩）肾血管收缩尿正常或减少；尿正常或减少；（5 5）脉压缩小。）脉压缩小。（1）脑缺血）脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；（2）心肌缺血）心肌缺血心力衰竭表现；心力衰竭表现；（3）皮肤粘膜瘀血）皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；紫绀、湿冷；（4）肾缺血加重）肾缺血加重

12、尿量进一步减少尿量进一步减少（1 1）昏迷不醒）昏迷不醒（2 2）血压测不到，脉搏不清，尿不）血压测不到，脉搏不清，尿不 出，体温不升出，体温不升（3 3）DICDIC出血表现出血表现（4 4）呼吸窘迫综合征）呼吸窘迫综合征（5 5）多器官功能衰竭）多器官功能衰竭（二）身体状况：（二）身体状况：了解有无休克的各种临床表现了解有无休克的各种临床表现分期分期休克代偿期休克代偿期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 神志神志清楚、紧张、烦躁清楚、紧张、烦躁尚清楚，表情淡漠尚清楚，表情淡漠模糊模糊昏迷昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴（无主诉）非常口渴（无主诉）皮肤粘膜皮肤粘膜 苍白，湿冷苍白，湿冷

13、冰冷，发绀或花斑冰冷，发绀或花斑瘀点、瘀斑，四肢厥冷瘀点、瘀斑，四肢厥冷脉搏脉搏100100次次/分，有力分，有力100-120100-120次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒张压舒张压，脉压，脉压收缩压收缩压90-70mmHg90-70mmHg脉压脉压收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不或测不到到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)

14、列表分析三期的不同点列表分析三期的不同点CASE 1v 李某，车祸伤及腹部及胸部2小时于12N 抬送入院，查，P:98次/分，R：22次/BP:100/80mmHg,患者诉伤处疼痛，口渴，面色苍白。看书后分析：v 判断患者可能是哪种疾病，处于哪一期？v 护理诊断有哪些？v 如何进行护理？（三）辅助检查（三）辅助检查 1、血常规、血常规2、电解质监测、电解质监测3、血气分析、血气分析4、尿常规、尿常规5、肝肾功能、肝肾功能常规检查常规检查PaCOPaCO2 245-50mmHg45-50mmHg肺泡通气功能障碍；肺泡通气功能障碍；如过度换气可致如过度换气可致PaCOPaCO2 2;PaOPaO2

15、 260mmHg60mmHg，吸人纯氧后仍无改善，吸人纯氧后仍无改善，急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征。特殊检查特殊检查1 1、DICDIC监测监测2 2、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）3 3、肺毛细血管契压（、肺毛细血管契压（PCWPPCWP）4 4、心排出量（、心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）血小板血小板808010109 9/L/L、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原 1.5g1.5g/L L，凝血酶原时间比对照组延长，凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上应考虑秒以上应考虑DICDIC正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 20;0;5cmH15

16、cmH15cmH2 20 0心功能不全；心功能不全；20cmH20cmH2 20 0充血性心力衰竭充血性心力衰竭 正常值为正常值为6 615mmHg;15mmHg;正常值正常值肺循环阻力肺循环阻力;30mmHg 30mmHg 肺水肿肺水肿CO:4CO:46L/min6L/minCI:2.5CI:2.53.53.5 L/(min L/(minm m2 2)1 1、病人及家属对疾病的情绪反应、病人及家属对疾病的情绪反应2 2、病人及家属的心理承受能力、病人及家属的心理承受能力3 3、病人及家属对治疗和预后的了解程度、病人及家属对治疗和预后的了解程度（四）心理社会状况（四）心理社会状况1 1、体液不足、体液不足 与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关 2 2、心排出量减少、心排出量减少 与回心血量减少、心功能不全有关与回心血量减少、心功能不全有关 3 3、组织灌注量改变、组织灌注量改变 与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流 减少有关减少有关 4 4、气体交换受损、气体交换受损 与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关与微循环障碍、肺泡与微