遵循指南优化社区高血压防治.ppt

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1、遵循指南遵循指南优化社区优化社区高血压防治高血压防治内容提要 高血压的危害及我国高血压患病及治疗现状 高血压社区防治指南：诊断与分级、治疗目标与治疗流程、常用药物及联合用药 洛汀新丰富的循证医学证据 代文丰富的循证医学证据高血压的危害及我国现状高血压的危害及我国现状 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压1000万人）万人）我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治

2、的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2千万人千万人6千万人千万人1.2 亿人亿人全国高血压全国高血压2亿人亿人 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加 冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素个主要危险因素(WHO)（归因危险度）（归

3、因危险度）SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects心血管事件链心血管事件链-高血压带来的危害高血压带来的危害 射血分数中国中国35-64岁人群队列人群岁人群队列人群31728人（人（1992-2002

4、）基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR我国高血压的负担我国高血压的负担全国2亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压）全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡（77%）全国每

5、年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位社区高血压防治指南要点社区高血压防治指南要点工作基础：卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材15高血压的诊断与评估要点高血压的诊断与评估要点 非同日三次测量血压，收缩压140和/或舒张压90mmHg，初步诊断为高血压；根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危；按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即药物治疗。血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高

6、血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危

7、险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 简化简化危险危险分层分层分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0分层 项目要点 高血压2 级 或 高血压 1 级 伴 RF 1-2个 高血压 3 级 或 高血压1 级或 2级 伴RF3个 或 （3）靶器官损害 或 （4）临床疾患 简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级 危险因素项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害 临床疾患 1级：140-159/年龄55岁分层 90-99 吸烟 项目 2级：160-179/血脂异常内容 100-109 早发心血管家族史 3级：18

8、0/肥胖 110 缺乏体力活动 左室肥厚 脑血管病 颈动脉增厚 心脏病 肾功能受损 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病

9、人同时存在的各种临床情况。常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂（二氢吡啶）（二氢吡啶）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压

10、作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经

11、水肿利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）降压作用明确，预防脑卒中证据较多小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平受体受体阻滞剂阻滞剂降压作用明确，有心脏保护作用小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可

12、有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平受体阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。27分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年高血压；周围血管病；单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；冠状动脉粥样硬化相对禁忌症：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病肾病；糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）糖尿病肾病；

13、蛋白尿/微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄利尿剂（噻嗪类）心力衰竭；老年高血压；老老年高血压；单纯收缩期高血压绝对禁忌症：痛风受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭绝对禁忌症：度房室传导阻滞；哮喘；慢性阻塞性肺病基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症在高血压的治疗中，无论是单独用药还是联合用在高血压的治疗中，无论是单独用药还是联合用药，都应根据药物的相关适应症选择合适药物药，都应根据药物的相关适应症选择合适药物固定复方制剂固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-

14、2级高血压。优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应高血压治疗流程根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2级高血压级高血压(SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂,或CCB1级高血压级高血压（SBP140-159或DBP90-

15、99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊ACEI目前权威指南推荐目前权威指南推荐 靶器官保护适应症最多的降压药物靶器官保护适应症最多的降压药物ESH 2007：心衰、心肌梗死后、左室功能失心衰、心肌梗死后、左室功能失常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥大、颈动脉粥样硬化、左室肥大、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿症、房颤、蛋白尿或微量蛋白尿症、房颤、代谢综合征代谢综合征JNC 7心衰、心肌梗死后、冠心病高危

16、心衰、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发中风复发Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-118731ACEI在基层具有广泛的应用经验在基层具有广泛的应用经验 ACEI在中国具有20多年的临床应用经验 每年超过6百万患者服用ACEI（其中1百万患者服用洛汀新）ACEI循证医学证据充分 ACEI具有广泛的价格谱适合各类患者ACEIACEI具有广泛的价格谱具有广泛的价格谱卡托普利依那普利福辛普利贝那普利培哚普利赖诺普利雷米普利化学名化学名开博通悦宁定蒙诺洛汀新雅施达瑞泰品牌名品牌名12.5mg*2010mg*1410mg*1410mg*144mg*3010mg*105mg*7包装包装1737535813049.448价格价格5.13.73.84.14.34.946.9日治疗日治疗费用费用洛汀新在主要的ACEI类品牌药物中具备一定的价格优势价格高低两种药物联合参考方案两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表