内科病历特点.ppt

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1、内科病历特点2v心内科病历内容及书写要求 3v（一）病史（一）病史 先天性心脏病应当询问首次出先天性心脏病应当询问首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损、艾森曼中年才出现者则提示房间隔缺损、艾森曼格（格（EisenmengerEisenmenger）综合征。）综合征。v冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询问发作的时间、部位、性质、放射细致询问发

2、作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。解方法、药物疗效等。4v心肌炎者当询问病前数周呼吸道、肠道感心肌炎者当询问病前数周呼吸道、肠道感染病史。染病史。v高血压者要询问发现日期、诱因、何时出高血压者要询问发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情

3、况，并应注意探询其毒性反应及药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。注意有无低钾倾向。5v慢性病史要询问其发展规律。有的病人往慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检功能的分级有重要价值。凡过去

4、作过的检查，也应尽可能将确切的结果则要在病史查，也应尽可能将确切的结果则要在病史中介绍。中介绍。6v（二）体格检查（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长相关表现。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压连测三天，必要时要停用降压药后观

5、察基础血压。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏血压。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6 6级级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（MarfanMarfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。、手指过长等体征。7v（三）检验及其他检查（三）检验及其他

6、检查 心血管病例除作常规检验外，一心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，般均应作心电图，X X线胸部正、侧位片，超声心动图等检线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各

7、次检查要讲究及明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。送检单上注明。8v呼吸科病历内容及书写要求 9v（一）病史（一）病史v 1.1.一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与

8、呼一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。v 2.2.现病史对呼吸系统症状描写应详细具体，如咳嗽现病史对呼吸系统症状描写应详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咳痰则须明确痰量及其性状，是否带应询明时间、频率；咳痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，、缓解方法等。要亲眼

9、观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。住院过程中每天观察。v 3.3.过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状体征，则应放在过去史中。间无症状体征，则应放在过去史中。v 4.4.个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。特殊爱好。吸烟应写清年限

10、，每日吸烟支数及戒烟情况。10v（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重难的类型。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。慢支、肺气肿、肺心病鉴别。住院病人应每天检查，观察变

11、化情况。慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。检时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。11v（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病

12、引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多

13、次，尤其是痰培养应痰培养应3 3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有痰找肺吸虫卵。血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾

14、患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X X线检查是必不可线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CTCT片和体层片等。片和体层片等。v12v肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或肺部疾患时可同时影响或并发其

15、他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。限于胸部疾患。13v消化科病历内容及书写要求 14v（一）病史（一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过数十年，现病史必须包括

16、疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消 瘦等，在描述瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细随症状详细 记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传药物、慢性腹泻某些代谢及遗传 疾病等病因因素。此外疾病等病因因素。此外，对经过，对经过X X