从指南到临床关注三类高危人群.ppt

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1、 Focus on three high risk kinds of people according to the guidelines 从指南到临床关注三类高危人群 从指南到临床，关注三类高危人群积极长期他汀治疗中国人发明了食用红曲日本人在红曲中发现了他汀欧美人做了一系列的临床循证试验时代的呼唤，产生伟大的发现WOSCOPS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615

2、-1622早期里程碑调脂研究CAREn=4,159TC 5.4 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lWOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/l4Sn=4,444TC 6.8 mmol/lTexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l无冠心病胆固醇不高LDL-CLDL-C降低降低3525322625冠心病事件降低冠心病事件降低3424233135NCEP ATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEP ATPIII,Circulation.2004;110:

3、227-2391993200119882004 ATP I ATP II ATPIII ATPIII更新更新着眼于着眼于LDL-C水平水平未区分未区分CHD患者患者CHD患者患者LDL-C100mg/dL极高危极高危LDL-C70mg/dL同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes Care危险程度目标值LDL-C(mg/dL)Non-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要C

4、VD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史Stephen D.et al.Current Opinion in Lipidology 2006;17:626630作者分析了大剂量、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临床获益和安全性死亡/MI/UA/血管重建/卒中CV死亡/MI/卒中/ACS死亡/MI/心脏骤停主要心血管事件主要终点16%（P=0.005）2.095 vs.62普伐他汀40mg vs.

5、阿托伐他汀80mgACS4162PROVE-IT11%（P=0.14）2.081 vs.66辛伐他汀 安慰剂20mg vs.40/80mgACS4497A to Z11%（P=0.07）4.8104 VS.81辛伐他汀20mg vs.阿托伐他汀80mgMI8888IDEAL22（P0.001）4.9101 vs.77阿托伐他汀10mg vs.80mgMI或心绞痛和血管重建，LDL-C 130-250mg/dl10001TNT结果平均随访时间（年）治疗后LDL-C水平（mg/dl)治疗人群特点入选人数试验A New Wave of Evidence from Clinical Trials：强化

6、降脂已成趋势获益更多中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页21家省部级医院和家省部级医院和6家地县级医院家地县级医院 2237名患者名患者（1）2004年年1月月1日至日至2006年年2月月28日间开始服用调脂药物日间开始服用调脂药物（2）同一药物同一剂量维持）同一药物同一剂量维持2 2个月个月020406080100低危低危中危中危极高危极高危高危高危达标率（）依据依据中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南91%77%49%38%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究 从临床实践，关注三类高危人群积极长期他汀治疗糖尿病糖尿病围手术期围手术期老年患者老年患者糖糖尿病尿

7、病围手围手术期术期老年老年患者患者糖尿病是人类甜蜜的杀手1糖尿病是冠心病的危险因子2糖尿病是冠心病的等危症冠心病是人们浸在水下的冰山3冠心病是糖尿病的最终结局糖尿病冠心病是最大的战场英国糖尿病前瞻研究(UKPDS)LDL-CSmoking DBPHDL-C糖尿病降低心血管风险的优先顺序Glucose 31245 LDL-C 100 mg/dl(2.6 mmol/L)首要 无明显CVD的糖尿病 LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol/l)首要 有明显CVD的糖尿病 卒卒 中中30%主要冠脉事件主要冠脉事件冠心病事件和冠心病事件和51%阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs.安慰剂安慰剂冠心

8、病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏美国糖尿病学会第67届年会这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他汀能有效降低上述风险。SPARCL研究主要负责人、神经病学家Michael Welch博士入选患者入选患者（n=794/4731）：）：近期有卒中或近期有卒中或TIA病史病史&2型糖尿病型糖尿病&无已知的冠心病无已知的冠心病 This pre-specified analysis provides novel insight into the vascular risk a

9、nd effects of atorvastatin 80 mg/d in patients with type 2 diabetes(DM2)or metabolic syndrome(MetS)in this unique population.这一预先设定分析为我们提供了全新的视角，评估合并糖尿病或代谢综合征的卒中/TIA患者的血管风险，以及阿托伐他汀80mg/d在这些特殊人群中的疗效。美国糖尿病学会第67届年会SPARCL 结论1年后年后男性，55岁，高血压，高脂血症治疗：阿司匹林0.1qd,络活喜5mg qd,立普妥40mg qn 糖尿病糖尿病围手术期围手术期老年患者老年患者糖糖尿病

10、尿病围手围手术期术期老年老年患者患者J Am Coll Cardiol 2008;51:3745老年患者常规剂量他汀荟萃分析（9个研究,19569例患者）p均均0.05糖尿病糖尿病围手术期围手术期老年患者老年患者糖糖尿病尿病围手围手术期术期老年老年患者患者ACS 发作时交感风暴喷发，心率增加，氧耗量增加内皮系统受损，斑块不稳定-多米诺效应ARMYDA 2 ARMYDA3ARMYDA-ACS:Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678Patti G,et al.Circulation.2005;111:2099-2106Patti G,et al.C

11、irculation.2006;114:1455-1461Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278ARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACS和ARMYDA-RECAPTURE是针对ACS患者的研究ARMYDA研究自成体系丰富了强化他汀在围手术期应用的循证证据ARMYDA1AMYDA系列研究系列研究丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据ARMYDA-1:之前未使用他汀的之前未使用他汀的SAP患者，患者，术前服用阿托伐他汀术前服用阿托伐他汀40mg/日日共共7天，天，是否显著减少介入治是否显

12、著减少介入治疗患者的心肌损伤？疗患者的心肌损伤？2004200520062007ARMYDA2:术前术前4-8小时高剂量氯吡格雷小时高剂量氯吡格雷是是否减少介入治疗患者术后否减少介入治疗患者术后30天天的死亡、心梗和血管重建？的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3:之前未使用他汀的之前未使用他汀的CHD患者，患者，术前服用阿托伐他汀术前服用阿托伐他汀40mg/日日共共7天，天，是否减少心脏手术患者是否减少心脏手术患者的房颤发生率？的房颤发生率？ARMYDA-ACS:ACS患者术前患者术前12小时阿托伐他汀小时阿托伐他汀80mg（术前（术前2小时小时40mg）及大剂量氯吡格雷）及大剂量氯吡格雷

13、治疗，治疗，是否改善术后是否改善术后30天时的预后？天时的预后？Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678Patti G,et al.Circulation.2005;111:2099-2106Patti G,et al.Circulation.2006;114:1455-1461Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:1272127820082009ARMYDA-RECAPTURE:之前服用他汀的之前服用他汀的CHD或或ACS患者，患者，术前术前12小时阿托伐他汀小时阿托伐他汀80mg(术术前前2小时小时4

14、0mg)是否减少术后是否减少术后30天的死亡、天的死亡、MI、TVR？介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/TnI/肌红蛋白阿托伐他汀组(n=76)40 mg/d 7 d安慰剂组(n=77)153 例病人稳定心绞痛接受择期手术既往未使用他汀开始：开始：2002.9结束：结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678前瞻性、随机、双盲、对照研究Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安

15、慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）CK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白50阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准心梗发生率:阿托伐他汀组为5%安慰剂组为18%(P=0.025)显著减少围手术期三种心肌标志物升高；降低心梗的发生率 改善内皮功能及减轻炎症,减少微栓塞引起的心肌坏死 花费少、风险低，可作为PCI术前的常规治疗 在原有现代治疗（包括氯吡格雷等）基础上 ARMYDA-RECAPTURE(Atorvastatin for Reduc

16、tion of MYocardial Damage during Angioplasty)trial Prospective,multicenter,randomized,double blind trial investigating efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing PCI Chairman:Germano Di Sciascio 2009 造影前造影前1212小时小时阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg 80 mg 造影前造影前2 2小时小时阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg 40 mg（177177例例）PCI造影前造影前12 hrs12 hrs、2hrs2hrs安慰剂安慰剂 （175175例例）主要终点主要终点:3030天心脏死亡天心脏死亡,MI,MI,TVRTVR（靶血管重建）（靶血管重建）发生率发生率30 天天长期长期 (30(30天天)他汀治疗的择他汀治疗的择期期PCIPCI的稳定型的稳定型心绞痛心绞痛 或或 NSTE-ACS NSTE-ACS 患者患