用PTAPTT指导血浆输注的几种特殊情况.docx

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1、用PT/APTT指导血浆输注的几种特殊情况【摘要】血浆作为临床应用最广泛的血液成分之一，不合理应用一直广受关注，适应证选择的问题尤为重要。本文通过凝血酶原时间(prothrombintime,PT)和/或活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)延长不需要输注血浆和PT和/或APTT不延长也需要输注血浆的几种情况分别进行分析，阐述了临床评估是否需要输注血浆时并不能过于依赖PT和/或APTT检测结果,应该以患者病情为依据。同时本文对造成血浆输注适应证选择不合理的原因进行分析，提出了自己的思考，希望能够为广大医务工作者选择血浆输注时提供借

2、鉴。血浆是临床输血最常用的成分之一，一般认为血浆的唯一用途是补充凝血因子。机体凝血因子缺乏时凝血酶原时间(prothrombintime,PT)和/或活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)大于正常值的1.5倍常被认为是输注血浆的适应证仔细探究疾病发病机制和凝血指标的临床意义，研读各种规范、行标、指南、共识就会发现其中有许多细节内容常常被忽略，PT和/或APTT大于正常值的1.5倍时就建议输注血浆的做法并不完全准确。结合PT和APTT检测的临床应用，我们分析了几种特殊情况下血浆的输注需求，梳理了PT和/或APTT延长不需要输注血浆，

3、以及PT和/或APTT不延长也需要输注血浆的情况，希望能够为广大医务工作者选择血浆输注时提供借鉴。1PT和/或APTT延长不需要输注血浆的情况1.1 维生素K缺乏导致的PT和/或APTT延长维生素K(vitaminK,VitK)依赖性凝血因子包括凝血酶原(FII)、凝血因子VlI(Fvll)、凝血因子IX(FIX)凝血因子X(FX)、蛋白C和蛋白S。凝血因子II、皿、IX、X在肝脏中合成为无生物活性的前体，竣基化后具有生物活性。其氨基末端谷氨酸残基转化成丫-竣基谷氨酸残基的酶促反应过程需要VitK作为辅酶，VitK缺乏或VitK拮抗剂的应用会导致凝血因子H、VII、IX、X不能正常较基化，处于

4、无活性的状态，因此会导致PT和APTT检测结果延长，尤其是PT延长更为明显。VitKl和VitK2是VitK家族中两种重要的天然微量营养素，分别存在于绿叶植物和藻类(VitKI)以及动物和发酵食品(VitK2)中。VitKl通过饮食进入人体，是机体VitK的主要来源。VitK2主要通过肠道细菌合成，也是人体VitK的重要来源。VitKl和VitK2均是脂溶性维生素，吸收部位在十二指肠和空肠，需要胆汁和胰液的参与，并结合入乳糜微粒经肠道淋巴系统吸收。梗阻性黄疸、头抱哌酮等抗生素应用、吸收障碍、饮食障碍、新生儿等情况均会使机体VitK缺乏,导致获得性VitK依赖性凝血因子异常，凝血检测结果表现为P

5、T和APTT同时延长。因为PT结果主要受Fvn的影响，APTT结果主要受FvILIX、XI、Xn等多个因子影响，因而PT延长的幅度更明显。区别于肝功能异常导致的PT和APTT同时延长的情况，获得性VitK依赖性凝血因子异常通常不会伴有纤维蛋白原的减低，补充VitK能够明显起效。治疗获得性VitK缺乏导致的出血倾向或出血补充VitK更快速和有效，输注血浆并不是首选，而且会增加不必要的输血相关的风险。常用的口服抗凝药VitK拮抗剂抑制VitK环氧化物还原酶，阻断将VitK环氧化物还原为具有活性VitK的过程，从而发挥抗凝作用，其在临床使用中最常见的副作用是出血。2022年美国心脏协会/美国中风协会

6、在自发性脑出血患者管理指南中给出最新建议：VitK拮抗剂（如华法林）治疗患者发生危及生命的颅内出血时建议给予凝血因子复合物浓缩物用于紧急逆转抗凝治疗，作用优于血浆。对于急性逆转VitK拮抗剂治疗相关的严重出血，美国胸科医师协会指南也建议应用4因子凝血酶原复合物（4-PCC）而不是血浆，建议同时缓慢静脉输注510mgVitK比单纯使用凝血因子逆转效果更好。1.2 抗磷脂抗体导致APTT延长PT和APTT检测试验需要分离血浆，在体外分别模拟体内的外源性和内源性凝血过程，作为一项功能检测，影响因素较多。通常PT反映外源性凝血通路和共同通路凝血因子的功能，APTT反映内源性凝血通路和共同通路凝血因子的

7、功能。但体外通过在血浆内加入凝血激活剂来检测的PT和APTT的结果并不能总是很好地反映体内的凝血情况。APTT检测具体过程是在枸椽酸盐抗凝全血分离的血浆中加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（磷脂），再加入适量的钙离子，凝血酶生成后激活后续反应过程。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间称为APTTt5抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体。狼疮抗凝物和抗磷脂抗体的存在使试剂中的磷脂不能充分发挥作用，影响了凝血酶的生成，导致APTT延长。为了在检测APTT时减小狼疮抗凝物和抗磷脂抗体的干扰，试剂生产厂家会加入抑制物，但不同厂家的试剂加入的抑制物和抑制效能不尽相同，因此不同

8、品牌的检测试剂APTT延长的程度不一定相同。低滴度抗磷脂抗体的阳性率一般人群为1%5%,感染性疾病、药物、恶性肿瘤或病理状态也可以出现抗磷脂抗体。中高滴度抗磷脂抗体持续阳性常见于抗磷脂综合征，多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现?狼疮抗凝物和抗磷脂抗体导致APTT延长并不能提示机体低凝状态，不仅不需要输血浆，本身还可能是血栓的风险因素。尤其是外科患者术前发生抗磷脂抗体导致APTT延长时，常会因为不必要的担心出血风险高而延误手术治疗。这种情况即使输血浆也不会使APTT明显降低，反而增加发生输血反应

9、的风险。1.3 血管性血友病因子缺乏导致APTT延长血管性血友病因子（vonWillebrandfactor,vWF）是存在于血浆与血小板中的一种多聚糖蛋白，在生理条件下于内皮细胞和巨核细胞中合成，然后分别储存在内皮细胞WeibelPalade小体和血小板颗粒中。它被肝脏和脾脏中的巨噬细胞清除。VWF在一期止血和二期止血中发挥着关键作用，VWF功能的缺乏，无论是由于数量还是结构缺陷都会导致出血。在一期止血过程中，VWF通过糖蛋白Ib受体结合细胞外基质蛋白（例如胶原蛋白）和血小板。在二期止血过程中vWF作为Fvin的载体，减少Fvin被酶切降解的机会从而稳定血浆中FVin的浓度。当VWF基因发生

10、缺失、突变、替换时，血浆VWF量减低或有质的缺陷，不能完成止血功能时，即为血管性血友病(vonWillebranddisease,vWD)。临床上vWD也可以继发于心脏瓣膜病变、甲减、肿瘤等疾病。临床上vWD患者会出现皮肤粘膜出血过多，包括经血过多、鼻岐、容易瘀伤、小伤口和口腔长时间出血、消化道出血，以及牙科、分娩和手术后的出血，最严重时会伴有肌肉骨骼出血。多数VWD病例合并FviII活性的下降，表现为APTT轻度至中度延长，PT、凝血酶时间和纤维蛋白原水平正常口”vWD的替代治疗应首选血源性/重组vWF或血源性含vWF的Fvln浓缩剂因治疗条件限制无法获得上述浓缩物时可以使用冷沉淀或新鲜冰冻

11、血浆(freshfrozenplasma,FFP),但存在输血相关疾病传播风险。获得性vWD的治疗则以治疗原发病为主。1.4 凝血因子抑制物导致PT或APTT延长凝血因子抑制物有两种，一种是血友病患者接受外源性凝血因子输注后产生的抗凝血因子同种抗体，一般称为血友病患者合并凝血因子抑制物；一种是非血友病患者产生的抗凝血因子的自身抗体，称为获得性凝血因子抑制物。凝血因子抑制物导致体内相应的凝血因子活性降低，可引起自身免疫性出血性疾病。根据活性降低的凝血因子不同，实验室凝血检测结果可表现为PT和/或APTT延长。近年来，无论是获得性凝血因子抑制物还是血友病患者合并抑制物均有增多的趋势。重型血友病A患

12、者合并FVIiI抑制物发生率约可高达30%,非重型为3%13%,血友病B患者合并FlX抑制物发生率较低,为1%6嫖。获得性凝血因子缺乏症中单一凝血因子缺乏以Fvnl较为多见，还可见于因子V、IX、n、X等，但十分罕见,。获得性FvlIl缺乏又称为获得性血友病A（acquiredhemophiliaA,AHA）,是一种由于血循环中出现抗FvlIl自身抗体导致FvIn活性（FvIII：C）降低的获得性出血性疾病。实验室凝血检测可表现出孤立的APTT延长。AHA的治疗除了积极处理原发病还应采取免疫抑制治疗以清除FvIn抑制物。由于FVnl抑制物的存在，替代治疗通常选择旁路途径止血药物，包括基因重组活

13、化凝血因子VII（rFV11a）和活化凝血酶原复合物（aPCC）。在无法获得rFV11a或aPCC时，推荐使用国产凝血酶原复合物（PCC）止血。但由于PCC中含有的痕量FVIII,可能会引起FvIII抑制物水平升高。而且PCC的疗效仅基于回顾性研究及登记研究数据，目前尚缺乏对照研究结果证据支持，只能根据患者的临床症状变化进行评估闻。FW浓缩剂和1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）仅在抑制物滴度W5BU11L时根据患者情况慎重使用。冷沉淀和血浆中由于含有凝血因子抑制物相对应的成分，即使对于凝血因子抑制物滴度W5BU/mL患者指南中也并未推荐。1.5 Xn因子缺乏导致APTT延长凝血因子

14、Xn（FXD）是由肝脏合成的分子量为80kD的一种单链糖蛋白。FXn基因异常或继发于其他基础疾病，可导致FXlI活性降低。FXn缺乏多为遗传性，是一种罕见的凝血因子缺陷症，呈常染色体隐性遗传，一般因术前凝血检查发现APTT延长而发现。在经典的凝血瀑布理论中，FXll是内源性凝血通路和接触系统的起始分子，在胶原等激活因子以及血浆激肽释放酶的共同作用下，FXn在负电荷表面被激活。活化的FXll激活FXI,启动内源性凝血通路。几十年来，FXll被认为在体内没有凝血功能。FXn缺乏的患者只在实验室检查时表现为APTT延长，临床上并无自发出血或轻微损伤后严重出血等临床表现。王晓梅报道了国内6例FXll严

15、重缺乏的患者,FXn活性均低于3.2%,APTT平均时间为(162.120.16)s,均无自发性出血症状，手术时也无出血症状加。临床上FXn缺乏症很少见,因为对患者的影响很小而不需要特殊治疗。值得注意的是，在输血科多使用普通血栓弹力图(thromboelastrography,TEG)检测结果中的R值指导临床血浆输注，普通TEG检测的激活剂为高岭土，激活的是内源性凝血通路，通常FXn的缺乏会导致R值明显延长甚至测不出来，容易导致血浆选择的误判。2PT和/或APTT不延长也需要输注血浆的情况1.1 1血栓性血小板减少性紫瘢血栓性血小板减少性紫瘢(thromboticthrombocytopeni

16、cpurpura,TTP)是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征掰。近年来随着对TTP认识的不断增加，TTP的诊断在临床越来越多见。根据人血管性血友病因子裂解蛋白酶13(ADAMTS13)缺乏机制，TTP进一步分为两类：遗传性TTP(eTTP)和免疫性TTP（iTTP）OCTTP又称为UPShaW-Schulman综合征，定义为由ADAMTS13基因纯合子或双重杂合子突变导致的ADAMTS13活性严重缺乏，常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病。iTTP系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制ADAMTS13活性或与ADAMTS13结合形成抗原-抗体复合物而加速ADAMTS13在体内清除。iTTP多无明确原因（原发性iTTP）,也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等（继发性iTTP）19oTTP患者APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白（原）降解产物轻度升高。