江西省工伤保险医疗服务协议范本模板.docx

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1、江西省工伤保险医疗服务协议范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：江西省社会保险管理中心制订为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据中华人民共和国社会保险法工伤保险条例关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知江西省实施工伤保险条例办法江西省工伤保险协议机构管理办法等有关规定，甲乙双方就工伤保险医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容

2、，履行各自的职责和义务。第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、经办规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。乙方应积极配合甲方开展工伤保险跨省异地就医直接结算等各类工伤保险试

3、点工作。乙方应建立工伤保险服务管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤保险医疗服务管理工作，并报甲方备案。乙方应加强内部关于工伤保险相关政策及法律法规的培训，每年不少于一次，建立培训档案并留存备查。乙方应在协议期内对照协议内容和考核评价办法，对本单位工伤管理制度和本协议的执行情况、工伤医疗服务情况、工伤医疗费用情况、工伤医疗信息系统运行情况等进行自查,并将自查报告、考核评分表、佐证材料和整改结果按规定时间报甲方。签订本协议后，乙方应在本单位显要位置悬挂工伤保险医疗协议机构标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁。乙方应设置“工伤医疗政策宣传栏”，并将工伤医疗

4、就诊须知、工伤医疗的主要政策规定和投诉举报电话向工伤职工公布，为工伤职工提供咨询服务，处理工伤职工对本单位工伤医疗服务的投诉，并留存投诉举报记录、处理情况等相关资料备查。协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级、医疗服务价格等基本信息发生变更的，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向甲方申请变更，甲方予以变更备案。第五条甲方应加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定,视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。第六条甲乙双方有义务对互相提供的有

5、关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。第七条甲乙双方应加强工伤保险信息化建设。甲方负责向乙方提供江西省社会保险信息系统技术规范，指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立完善符合甲方接口标准和技术规范的工伤医疗信息系统，实现与甲方信息系统有效对接和工伤医疗费用联网结算。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费用。第二章医疗服务管理第八条乙方在工伤职工办理门（急）诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和证件识别。乙方应按有关规定通过社保卡联网查验工伤职工身份和工伤认定等信息。发现人、卡不符或就医凭证无效时应不予记账医疗费用并及时通知甲方。第九条乙方应当严格按照卫生健康行政部门有

6、关标准及工伤保险医疗政策有关规定提供医疗服务，因伤施治,合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，乙方应当遵守以下规定：（一）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续,并按规定对相关医疗费用给予记账；乙方为符合出院条件的工伤职工办理出院手续时，不得带检查和治疗项目出院；乙方不及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续的，发生的费用由乙方承担；（二）乙方收治工伤职工时，应按规定在病历中详细记载工伤伤害发生时间及原因，明确伤害部位和程度，严格把握旧伤复发指征，根据伤情出具与工伤关联性的诊断意见,并积极配合甲方调阅病案、病例、诊断证明书等相关材料;（

7、三）乙方对以工伤诊断入院的工伤职工应准确维护并上传相关诊断信息，应按受伤部位及（或）所患职业病进行治疗；工伤职工治疗受伤部位、职业病发生的医疗费用符合工伤保险有关规定，并在江西省工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准（以下简称“三个目录”）范围内的，由工伤保险基金支付；（四）乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查；（五）乙方不得违反卫生、价格、工伤保险等有关规定，分解服务次数，导致工伤职工不合理多次就诊；（六）对于目录范围内同类药品的使用，应选择安全有效、价格合理的品种；（七）乙方不得以任何理由将符合工伤保险规定的治疗受伤害部位或职业病的医疗费用让工伤职工负担；

8、（八）乙方应保证为在本单位就医的工伤职工提供符合工伤保险规定的服务范围和标准的住院床位，超出工伤保险规定住院床位费的，超出部分工伤保险基金不予支付；（九）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；（十）工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的，乙方应自通知其出院之日起，停止向工伤基金申报费用，按自费病人处理，同时将有关情况报告甲方；乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院;（十一）因病情需要延长工伤停工留薪期的住院治疗工伤职工，乙方应当及时提醒并协助其办理相关手续；（十二）工伤职工经治疗后伤情稳定，具有康复价值的,乙方应建议并提醒工伤职

9、工及时提出工伤康复和辅助器具配置申请；（十三）工伤职工因旧伤复发需要治疗的，乙方应协助出具诊断意见，经甲方核准后，再在乙方就医治疗；用人单位、工伤职工、甲方因旧伤复发需要治疗发生争议的，须凭乙方的诊断证明等材料，经设区市劳动能力鉴定委员会鉴定后确认；（十四）工伤职工在乙方就医发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起五个工作日内向甲方提交书面报告。第十条乙方应及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院手续。需转异地的，按照江西省工伤保险业务经办规程执行。跨设区市转诊、转院的，乙方应报甲方备案。第H条乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用

10、清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。乙方应实行工伤医疗费用签字制度，对非工伤保险基金支付的费用需注明“非工伤”字样，由工伤人员对每日费用或服务项目签字确认，特殊情况由其陪护代签。第十二条乙方应认真核对工伤职工的工伤部位和受伤经过，涉及第三人责任的，乙方应告知工伤职工。应由第三人负担的费用，工伤保险基金不予支付。第十三条乙方为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家和本省处方管理办法规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。第十四条乙方应严格按照有关规定购进、

11、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。第十五条乙方应积极响应国家及本省关于工伤保险跨省异地就医直接结算（试点）工作部署要求，根据政策需要和甲方安排，适时加入工伤保险跨省异地就医直接结算机构范围，为跨省异地工伤职工提供医疗直接结算服务。乙方参与工伤保险跨省异地就医直接结算的，应严格执行国家及本省关于工伤保险异地就医的相关政策、就医流程和服务管理规定，将在本

12、机构就医的异地工伤职工纳入统一管理，在医疗技术服务、医疗信息记录、医疗行为监控及医疗费用审核、申报和稽核等方面提供与本地工伤职工相同的服务和管理，并按要求做好相关政策宣传、咨询和引导工作。乙方应为异地工伤职工提供费用协查联系方式，有义务在保证异地工伤职工个人隐私信息安全的情况下，协助异地工伤保险经办机构对工伤职工在本机构就医费用的审核查询，并将相关记录留存备查。第十六条乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。第三章目录管理第十七条乙方应严格执行工伤保险三个目录的有关规定，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。工伤职工要求提供目录和标准范围之外

13、的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。第十八条.甲方应指导乙方做好目录的调整和匹配工作。乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。乙方须如实做好编码比对工作，并及时做好更新维护，确保数据的真实性、准确性和时效性。因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所对应的费用工伤保险基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。第十九条乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备

14、药率应满足工伤职工的就医需求。第二十条乙方应严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，切实减轻工伤职工个人负担。第四章信息系统管理第二十一条,甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证江西省社会保险信息系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，在约定时间内做好工伤医疗信息系统与江西省社会保险信息系统的对接及更新工作。甲方有权要求乙方提供医院信息系统接口标准，并获得接入乙方医院信息系统的权限，以便对工伤医疗服务相关信息进行有效监管。第二十二

15、条乙方应指定部门及专人负责工伤医疗信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求实时传输工伤职工病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等就医诊疗信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并对所传输数据、信息的真实性、完整性、准确性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传，同时做好数据备份，并按规定留存原始票据及其他资料备查。乙方对工伤职工医疗信息数据应保存三年以上。第二十三条,甲方应当组织乙方专职信息管理人员进行业务培训，为乙方对接江西省社会保险信息系统、工伤保险智能医疗监管系统提供必要的支持和协助。第二十四条乙方应当建立数据质量规范的医生（护

16、理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性，并通过甲方安排的验收。乙方医务人员只能以本人身份登录医生（护理）工作站，使用他人身份登录医生（护理）工作站所发生的费用，甲方不予支付。甲方的工伤保险智能医疗监管系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等进销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。第二十五条甲乙双方应当严格遵守国家和省网络与信息安全的相关规定，制定并有效执行信息安全管理制度。乙方应确保对接江西省社会保险信息系统的网络、设备与互联网实现物理隔离，与其它外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，并对工伤医疗信息数据进行同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，乙方应向甲方备案，经甲方重新验收合格后方可与江西省社会保险信息系统对接。第二十六条甲乙