（科室）医院评审自查项目自查.docx

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1、卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）（第三章-患者安全）（第五章一-护理质量管理）一、确立查对制度，识别患者身份评审标准考核自查存在问题改进措施3.L1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理（医保半、医疗、护理C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。C医院标识管理可以达到）B符合,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。A符合，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点

2、部门（急诊、新生儿、1CU、产房、手术室）使用条码管理。3.L2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）（医务科、护理部、科室）CL有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3、3 .相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。CA相关人员知晓度有待提升加强科室护理人员的培训B符合“C”，并1 .各科室严格执行查对制度。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.L3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU,产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。C1 .患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

4、2 .对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3 .对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4 .对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。B符合“C”，并1 .科室有转科交接登记。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意

5、识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等、传染病、药物过敏的患者等。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。医务科、护理部CL对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SlCU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。B符合“C”，并L对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“

6、B”,并1 .正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2 .使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方医务科、护理部。CL有开具医嘱相关制度与规范。2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并医嘱、处方合格率三95%。3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双

7、人核查，事后及时未、记3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。医务科、护理部各相关科室C1 .只有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2 .医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3 .下达口头医嘱应及时补记。B符合“C”，并1、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2、各科室对本科制度的执行力有监管与评价A符合“B”,并1 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他

8、重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。医务科、护理部、各相关科室C1 .有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2 .接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 .医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4 .相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。B符合“C”，并1 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .信息系

9、统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。A符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。医务科、护理部（外科、妇产科、手术室）C1 .有手术患者术前准备的相关管理制度。2 .择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并术

10、前准备制度落实，执行率100%。3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。医务科、护理部（外科、妇产科、手术室）C1 .有手术部位识别标示相关制度与流程。2 .对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3 .对标记方法.标记颜色标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4 .患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。LB符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。3.3.3有手术安全

11、核查与手术风险评估制度与工作流程。（重点）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）医务科、护理部（外科、妇产科、手术室）C1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 .实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等

12、内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3 .准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4 .手术安全核查项目填写完整。LB符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并手术核查手术风险评估执行率100%o四、执行手卫生规范

13、，落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感科C1 .有手部卫生管理相关制度和实施规范。2 .手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并手卫生依从性三95%。3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）3.4.2.1医护人员在临床诊疗

14、活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。院感科C1 .对员工提供手卫生培训。2 .有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3 .洗手正确率三85%。LB符合“C”，并1 .职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .洗手正确率三90%。A符合“B”,并.不断提高洗手正确率，洗手正确率三95%。五、特殊药物的管理，提高用药安全351高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药剂科、护理部（临床科室）CL严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及