XX医院精细化管理系统采购需求.docx

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1、XX医院精细化管理系统采购需求一、项目概况根据2020年7月国务院办公厅发布的国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。因此，采购人拟建医保智能审核系统,利用信息化手段与大数据分析能力,做到医保基金智能监控、智能审核。该项目建设主要完成以下建设目标：通过日常医嘱中违反临床规则或者医保、物价规则的项目实时审核，对门诊和住院患者实时提醒医生在医嘱、处方中的不合理、不规范诊疗和收费行为，做到及时发现、及时提醒、及时干预，提升医院医生的诊疗方案的合理性，优化收费，降低医保扣款风险。能引导医疗机构主动控制

2、费用不合理增长，增强医护人员对于医保规则的掌握，使临床医生能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，优化费用结构，为医院管理提供多维度的支撑。二、技术和服务要求1）医保智能审核系统模块功能点功能描述HIS业务场景违规实时预警场景：门诊处方保存，急诊处方保存，住院医嘱保存1）支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容2）支持对接HlS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取4）支持对违规填写理由后继续使用5）支持查看违规

3、下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等场景：住院医嘱执行，住院医嘱收费，住院医技收费1）支持护士在执行医嘱、收费时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容2）支持对接HlS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取4）支持对违规填写理由后继续使用5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。场景：住院录入诊断、手术支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断

4、与患者性别/年龄不符、手术与性别不符、高套高编、诊断手术缺漏等违规行为。场景：住院实时查询、开出院医嘱1）支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息。2）对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用3）支持对违规填写理由后继续使用。4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。5）支持同时查看智审违规和DRG分组信息。场景：办理预出院1）支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容2）支持对接HlS系统，当出现强制

5、拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。3）支持对违规填写理由后继续使用4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等总览系统审核结果总览1）支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；2）支持查看依从率最低TOPlO的科室数据；3）支持查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据；4）支持按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据5）支持下钻到依从性统计分析进一步查看依从性更详细的分析数据；6）支持查看违规金额、违规金额占比、违规金

6、额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示；7）支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析；8）支持查看违规金额最高T0P5的科室、院内违规项目数据；9）支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据。10）支持下钻到科室违规分析、项目违规分析分析进一步查看更详细的分析数据；支付监管一体化预留医保DRG付费分组预测接口，支持支付监管一体化，对住院病人的所有医嘱及其它收费项目进行联合审核并给予提醒，支持将分组预测与监管违规提醒同屏管理。提醒与预提醒触发记录1）提供门诊、住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录；2）支持在选定的时

7、间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据；支持按违规等级筛选违规数据，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；3）支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者门诊违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、计费时间等内容；4）支持筛选和查看临床对提醒触发的具体操作类型；5）支持筛选和查看临床对违规项目的忽略记录和备案理由；6）支持下载导出、住院门诊预警记录统计表。7）支持特殊病种用药提醒（拦截），勾选特殊病

8、种时，匹配医保特殊病种报销目录，不在目录范围的药品无法勾选特殊病种医保报销。8）医保支付限制使用天数（疗程）管控，对超医保支付限制用药天数的药品拦截发送。9）限工伤、生育保险等用药的药品，医保患者拦截发送。10）医保支付限制联合用药方可支付的品种拦截提醒。11）医保支付限不能口服方可使用等有相关支付限制的药品，能关联医嘱进行拦截提醒。在院预警审核1）提供住院疑似违规预警记录追溯功能，支持按违规维度查看违规记录数据，支持按患者维度查看存在违规的患者数据；2）支持在选定的时间范围，支持高级筛选进行对比表格数据的复杂筛选；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动

9、更新；3）支持查看时间筛选范围内整体违规数据，包括违规总金额、违规次数、违规病例数；4）支持查看按项目分类查看违规金额、次数占比统计；5）支持查看违规金额、次数toplO的项目；支持查看违规金额、次数toplO的开单科室；6）支持查看违规病例住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、住院信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者住院违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、医嘱类型、医嘱时间、计费时间等内容；7）支持下钻进入患者详情查看，包括违规明细数据、费用明细数据、基本信息数据、诊断手术数据；8）支持对规则明细进行调

10、整，包括预警等级、预警应用场景（需提供系统功能截图作为佐证）9）支持对规则进行关闭，针对规则明细按患者、按科室进行关闭10）支持支持按违规维度/违规患者维度下载导出住院违规数据、违规患者数据。11）支持院级权限对违规填写批注，科级或医生权限可筛选、查看批注内容。审核与中诉违规审核1）提供已就诊、已出院患者违规数据查看功能，支持按患者维度查看具体违规数据；2）支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规病例;支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；3）支持查看费用明细信息，包括违规费用明细以及未违规的费用明细；

11、支持医院项目名称模糊搜索快速定位；支持仅查看人工审核，支持仅看违规；支持查看违规详情，按违规原因查看违规明细，支持查看联合判断项以及多项目关联违规；并支持手动添加扣款功能（需提供系统功能截图作为佐证）4）支持查看单据扣款信息；并支持手动添加扣款功能;违规申诉管理1）支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、申诉状态；2）支持按规则名称、科室、医生、患者姓名、违规项目等维度筛选进行查看；3）支持对违规项目进行申诉，填写申诉理由，支持添加上传申诉支撑材料；4）提供患者诊断手术信息、费用结算信息查询5）支持将违规项目转交给其他用户处理6）

12、支持对违规进行手动分配操作7）支持下载导出全机构申诉列表和材料；并支持按照违规单导入时的数据进行原表导出（需提供系统功能截图作为佐证）8）支持申诉截止剩余时间查看，支持调整申诉截止时间9）支持医生直接在工作站查看和填写申诉信息10）对于限制性药品规则，系统自动梳理申诉重点，辅助医生填写申诉11）支持查看和复制事前违规提醒填写过的备案理由12）支持对接HIS,可快速添加支持巾诉材料，包括电子病历首页，出院小结等违规单导入1）支持导入多种类型的违规单（需提供系统功能截图作为佐证）支持导入行为类违规单支持导入费用类违规单支持导入含合并项的违规单支持导入初审违规单支持导入终审违规单支持不同局端的违规单

13、2）支持查看已导入违规单数据3）当违规单导入异常时，支持手动处理异常数据（需提供系统功能截图作为佐证）支持搜索患者数据支持手动匹配患者、取消匹配患者支持搜索患者的费用数据支持手动匹配费用项目、取消匹配费用项目支持查看匹配成功的患者或费用支持查看重复数据4）支持人工录入违规支持手动查询住院或门诊患者支持查看患者基本信息、诊断和手术支持查看患者费用明细支持手动添加费用类违规支持手动添加行为违规支持手动填写违规金额扣款管理O支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、局端最终金额；支持填写院端最终扣款金额（需提供系统功能截图作为佐证）2）支

14、持展示当前数据筛选范围的扣款总计金额统计分析依从性分析（需提供系统功能截图作为佐证）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规依从性统计以及提醒触发数据数据统计；支持查看依从金额、提醒触发金额、依从金额占比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、提醒触发次数的统计数据；支持以分析图形式，查看依从金额、提醒触发金额趋势数据分析；支持以分析图形式，查看依从次数、提醒触发次数趋势数据分析；支持查看处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据；支持以分析图形式，查看处理次数、提醒触发次数趋势数据分析；支持按科室维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率

15、的统计数据查看、下载；支持按规则维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；支持按场景维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；科室违规分析1）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；2）支持以科室为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据；3）支持根据科室维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看；4）支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据；5）支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析（需提供系统功能截图作为佐证）项目违规分析O支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；2）支持以项目为主维度，查看违规金额、违规