老年人社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病疾病诊疗规范.docx

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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CommUnitV-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具仃明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。一、CAP的临床诊断依据1 .新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2 .发热。3 .肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4 .WBC101091.或4109/1.,伴或不伴细胞核左移“5 .胸部X线检隹显示片状、斑片状浸涧性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病、肺水肿、

2、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸汨症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、CAP的病原学诊断病原学诊断方法的选择：（1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查,（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔枳液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。（3）侵发性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时：怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时:免疫抑制宿主罹患CAP经抗的药物治疗无效

3、时：需要与非感染性肺部浸刑性病变鉴别诊断者。实验室检测结果诊断意义的判断：（1）确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度2105CFUm1.（半定量培养+）,BA1.F标本2104CFUm1.（+）,防污染毛刷或防污染BA1.F标本N103CFUm1.（+）；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌：血清肺炎支原体、肺炎衣原体、唔肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）21:64,肺炎衣原体抗体滴度（微址免疫荧光试验）21:32.嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）21:128：嗜肺军团菌I型尿抗

4、原检测（旃然免疫测定法）阳性：血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度达4倍或4倍以上变化（增高或降低）：肺炎烧球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。（2）有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（2+）；合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）：3d内多次培养到相同细菌：血清肺炎衣原体IgG抗体滴度21:512或IgM抗体滴度21:16（微珏免疫荧光法）：血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体21:1024。（3）无意义：培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球的、表皮劭萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等

5、）：痰培养为多种病原菌少量（+）生长：不符合、（2）中的任何1项。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：（1）年龄265岁。（2）存在以下基础疾病或相关因素之：1）慢性因塞性肺疾病：2）糖尿病：3）慢性心、肾功能不全：4）恶性实体肿揄或血液病：5）获得性免疫缺陷综合征（A1.DS）：6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素:7）近1年内曾因CAP住院：8）精神状态异常：9）脾切除术后：10）器官移植术后：11)慢性酗酒或营养不良：12)长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之：呼吸频率W30次min：脉搏2

6、120次min；动脉收缩压90mmHg(1.mmHg=0.133kPa):体温-40C或20X109/1.或4X109/1.或中性粒细胞计数1.X109/1.:呼吸空气时Pa0260mmHg,Pa02/Fi0250mmHg：血肌酊(SCr)106Umo1./1.或血尿素1(BUN)7.1mmo1.1.:血红蛋白90g1.或红细胞压积(HeTK30%：血浆白蛋白25g1.:有败血症或弥漫性血管内凝血(D1.C)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血旃原时间(PT)和部分凝血活的时间(APTT)延长、血小板诚少：X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎

7、诊断标准：出现卜列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍.(2呼吸频率230次min,(3)Pa0260mmHg.PaO2FiO2300,需行机械通气治疗。动脉收缩氏90mmHg,(5卜并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双例或多肺叶受素，或入院48h内病变扩大分50%.(7)少尿:尿fi1.20m1.h,或80m1.4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危隆因素与初始经验性抗感染治疗建议1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应

8、予考虑。增加特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎涟球菌军团菌属年龄65岁；近3个月内应用过B-内敌胺类抗生素治疗:酗酒：多种临床合并症：免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)吸烟：细胞免疫缺陷：如耦官移植患者：肾功能衰竭或肝功能衰竭：糖尿病：恶性肿痛肠道革兰居住在养老院：心、肺基础病；多种临床合并症：近期阴性杆菌应用过抗牛素治疗结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支铜绿假单气管炎等）；应用犍皮质激素（泼尼松10mgd）;过去1个月中胞菌广谱抗生素应用7d：营养不良：外周血中性粒细胞计数V1.1091.酗酒CoPD/吸烟者居住在养老院患流感接触日类疑仃吸入因素结构性肺病（支气管扩张、

9、肺囊肿弥漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体肺炎琏球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属肺炎链球菌、流感咯血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球的、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色简萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体金黄色的萄球菌、肺炎链球菌、流感唔血杆菌黯鹉热衣原体、新型陶球菌厌氧菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克很尔德菌、金黄色倒菌球菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆的、铜绿假单胞薄不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择老年肺炎链球菌、流（1）第二代头泡菌素（头抱映辛、头抱

10、人或感嗜血杆菌、需丙烯、头抱克洛等）单用或联用大环内酯类;有基氧革兰阴性杆（2）B内酰胺类/8一内酰胺施抑制剂（如础疾薄、金黄色葡药病患球菌、卡他莫拉者菌等需入肺炎链球菌、流院治感嗜血杆菌、混疗、合感染（包括厌但不氧菌）、需氧革必收兰阴性杆菌、金住黄色葡荀球菌、ICU肺炎支原体、肺的患炎衣原体、呼吸者道病毒等需入住ICU的垂症患者A组：肺炎链球菌、需无铜狗革兰阴性杆绿假菌、喑肺军团单胞菌、肺炎支原菌林体、流感嗜血杆染危薄、金黄色葡篇险因球菌等素B组：A组常见病原有铜体+铜绿假单绿假胞菌单胞菌感染危险因阿莫西林/克拉维酸、氨苫西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类：（3）呼吸噪诺丽类1）静脉注射第二

11、代头他菌索单用或联用静脉注射大环内瞄类：（2）静脉注射呼吸哇诺酮类：（3）静脉注射B-内前胺类/6内俄胺的抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苫西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类：4）头抱哮肘、头泡曲松雎用或联用注射大环内酯类1）头抱曲松或头胞嘎的联合静脉注射大环内酯类：（2）冷脉注射呼吸哇送雨类联合氨基糖昔类；（3）静脉注射B-内酰胺类/B内帙胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类：（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类1）具有抗假单胞菌活性的内陆胺类抗生素（如头m他嚏、头抱毗历、哌拉西林/他唯巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合静脉注射大环内酯类

12、，必要时还可同时联用宏笔触书类：（2）具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗率素联合岸脉注射降诺朋类；（3）冷脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖甘类五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握1.初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温卜降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢旦和X线胸片病灶吸收般出现较迟。凡症状明显改善，不定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，目肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：（1）药

13、物未能也盖致病菌或细的耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重发病原学检查。（2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。（3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损需），应进一步检查和确认，进行相应处理。（4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时.，可以出院（原仃基础疾

14、病可影响到以下标准判断者除外）：（劫体温正常超过24h.平静时心率W1.oo次min,（3）平静时呼吸W24次min.收缩压29OmmHg,不吸氧情况F，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。六、预防1）戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。2）老年患者建议接种肺炎链球菌疫苗和灭活潦感疫苗.鉴于商龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风龈和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。慢性阻塞性肺疾病一、定义慢阻肺（ChrOniCobstructivepu1.monarydisease.CoPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行

15、性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关.二、诊断1 .全面采集病史进行评估：诊断慢阻肺时,首先应全面采集病史，包括症状、接触史、既往史和系统回顾.症状包括慢性咳小:、咳痰和气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如肺结核）,慢阻肺和呼吸系统疾病家族史,慢阻肺急性加重:和住院治疗病史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病（如心脏、外周血管和神经系统疾病），不能解择的体重下降，其他非特异性症状（喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛），还要注意吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物防接触史等。诊断：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露危险因素病史的患者，临床上需耍考虑慢阻肺的诊断“诊断慢阻肺需要进行肺功能检