医院病历书写质量监控评价工作方案.docx

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1、医院病历书写质量监控评价工作方案为了进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊疗水平，充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性，客观、准确、完整、及时书写医疗文书，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，按照XX省病历书写基本规范、xx市第五人民医院病历管理规定等相关要求，拟定以下管理及奖惩办法：一、目的提高病历书写内涵质量，促进医疗核心制度切实落地。二、组织机构（一）领导小组组长：XX组员：XX职责：负责制定全院病历质量点评工作方案并组织实施；负责审核评价结果及奖惩。常设办公室：质控办职责：每季度对全院病历质量点评结果进行总结、分析，提出改进措施。病历书写质量监控评价结果，每月以简报形式全院通

2、报。（二）院级病历质量评价小组1 .院级病历质控专家XXXX2 .院级病历质控员XXXX3 .临时候补人员：院级病历质控员因故不能参加病历质控工作或有临时性任务时，可由质控办抽调相应资历（主治医师及以上）的其他临床医师进行病历质控。职责：1 .院级病历质控员：按照病历质控要求，认真履职，对质控办安排的病历进行质控，并将检查缺陷交质控办，经质控专家审核后，集中反馈给科室；按照临时安排对纠纷、高风险等病历进行质控；2 .院级病历质控专家：对院级病历质控员质控的结果进行复核；按照临时安排对纠纷、高风险等病历进行质控。（三）科级病历质量评价小组科主任、护士长作为科室病历书写质量第一责任人，将病历质量监

3、控作为科内医疗质量控制的重要内容，妥善安排科内病历质量监控工作，责任落实到人。职责：每份病历均必须认真完成科内质控，发现问题及时整改,杜绝丙级病历出科，甲级病历率须290机每月对病历质量情况进行汇总分析、形成报告，提出改进措施，并在科室质量管理会上公示。三、评价依据（一）电子病历应用管理规范（国家卫生计生委和国家中医药管理局共同印发，XX年4月1日执行）（二）电子病历管理规范（三）XX省住院病历书写评审标准（四）XX省门急诊病历书写规范（五）三级综合医院评审标准实施细则四、实施细则聚焦目前病历质量监管中存在核心制度执行不到位的现象，结合医疗三监管要求，本方案将从以下几个方面进行改进。（一）依托

4、电子病历系统，保证病历基础质量依托电子病历的质控系统，将病历质控关口前移，实时在线监控在科病历的完整性、时限性及其内涵质量，通过结构化电子病历质控系统的智能质控和人工三级质控，达到甲级病历率290冬,杜绝丙级病历出科。方式：1 .智能质控：利用结构化电子病历质控系统自身的智能质控功能,可自动质控在科病历书写的时限性和完整性，并采集相关数据；2 .一级质控（住院医师自我病历质控和医疗组内质控）：住院医师对自己管床的病历书写负主要责任，医疗组长负组内监管责任，对组内病历动态监管，发现问题督促管床医师及时整改；3 .二级质控（科级质控）：临床科室根据自身情况安排专职或兼职人员完成本科室70%以上在科

5、病历和所有出科病历的质控；4 .三级质控（院级质控）：院级病历质控员根据质控办的安排对出科病历进行抽查，抽查结果由质控办统一反馈临床科室，并纳入考核；（二）以专项病历质量检查为抓手，确保医疗核心制度的落实根据病历书写规范，结合十八项核心制度要求，对疑难、危重、死亡、手术、纠纷、输血、门急诊、中医以及抗生素使用等对以上病历进行专项质控。方式：每季度由质控办抽取各临床科室上季度的出科病历，由院级病历质控员对照标准进行严格质控，质控结果经质控专家复审后纳入病历质量专项考核。（三）借助医疗三监管和医保医师管理办法，规范医疗行为和病历书写根据医疗三监管和医保医师管理办法抓取的医疗行为和病历书写缺陷，进行

6、有针对性的深度质控和追究。方式：质控办每季度将抽取医疗三监管平台和医保信息系统抓取的医疗或收费不合理的病历进行再次质控，将结果反馈给临床科室督促整改，并纳入日常绩效考核。五、病历等级评定标准（一）初评：由院级病历质控员按照病历质量评价标准进行打分,298分为优级病历；90分为甲级病历；89分275分为乙级病历;74分为丙级病历。（二）终评：由院级病历质控专家复核后，上报医疗质量安全管理委员会，根据委员会审议结果执行考核。六、考核（一）乙丙级病历的考核1 .在科丙级病历扣100O元/份，出科丙级病历扣2000元/份；若出科病历甲级率V90乐乙级病历扣500元/份；按照主管医生：医疗组长：科主任4

7、:3:3比例扣罚。2 .乙丙级病历纳入医师记分考核，参照xx市第五人民医院医务人员不良执业行为记分管理办法实施方案（XX院医发201954号）执行，即：出科乙级病历扣主管医师2分/份；出科丙级病历扣主管医师10分/份、扣专业组长5分/份。3 .认定出科丙级病历主管医师到质控办及病案科合计学习1个月，并通过考核后出科，期间绩效参照医院相关规定执行；人员轮转时间由质控办安排后报医务科备案；4 .科室出现出科丙级病历，当月质控绩效得分扣50机5 .年度内出现出科丙级病历或年度出科病历甲级率V90%,取消科室年度医疗质量与安全管理奖评选资格。对抽查结果有异议的科室可申诉，由院级病历质控专家进行复审,若

8、复审结果与初审结果一致，则按以上考核标准双倍扣罚。（二）院级病历质控员的考核给予院级病历质控员基础津贴450元/月（要求完成20份及以上出科病历和10份及以上门急诊病历质控）、临时质控津贴30元/份，根据其基础质控任务、临时质控任务完成情况进行考核，若未完成或未按时完成质控办安排的质控任务，扣50元/份；质控结果经质控专家复审后，若病历等级评判有误，扣质控员100元/份；给予质控专家复审津贴30元/份。六、活动每年开展优秀病历评选活动，具体方案见附件2。附件2x市第五人民医院优秀病历评选方案在符合医疗书写规范和医疗行业管理要求的基础上，为促进全院医疗文书质量的改善、提高临床医生病历书写的积极性

9、，规范优秀病历的评选，依据XX省病历书写基本规范、XX市第五人民医院病历管理规定等文件要求，制定我院优秀病历评比工作施方案，具体内容如下：一、目的通过开展优秀病历评比工作，进一步加强我院病历质量管理与控制，提高临床医生病历书写的积极性，持续改进医疗服务质量。二、评选专家组评选专家组由院级病历质量评价小组中的指导专家组成，详见文件XX市第五人民医院病历书写质量监控评价工作方案。工作职责：秉承公平公正的原则，严格参照相关病历评定标准，为每份参评病历评分。三、参评对象与病历数量首先由各临床科室内部自评，每月自荐3份已归档的优秀病历报质控办，未报者视作弃权。四、评比病历遴选要求（一）临床科室推荐的病历

10、，应能反应出医疗救治水平和临床思维，鼓励推荐危重抢救病历、死亡病历、新技术及疑难病历，原则上转科病历除外。（二）内科科室推荐的病历要求住院时间5天或以上（综合病房除外），外科科室要求住院时间5天或以上的手术病历，且手术等级为HI级及以上。五、评比标准以原国家卫生部病历书写基本规范医疗机构病历管理规定XX省住院病历质量评定标准和XX市第五人民医院病历管理规定为基本选评标准，记录内容能反应出医疗救治水平和临床思维。六、病历评比流程（一）首先由临床科室组织病历自评，每月推荐3份优秀病历，将科主任签字后的病历名单纸质版报质控办。（二）质控办组织评选专家组成员评分并公布结果。（三）奖励办法：每年度选取2

11、0份优秀病历，奖励1000元/份。七、工作要求（一）各临床科室要高度重视病历质量评比工作。病历是记录诊疗护理活动和过程的医学文书，也是医疗机构医疗质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反映。各临床科室要切实做好本科室日常病历书写质量的管理、自查与选评工作。（二）严格落实相关规范和规定。各临床科室在自评过程中，要严格遵照评选标准。一旦发现伪造病历、弄虚作假，将按有关规定严肃处理。（三）以评比工作为契机，提高医疗质量。院科两级要以开展病历质量评比工作为契机，把规范病历书写、提高病历内涵质量、确保医疗质量与安全等作为医疗管理的重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，总结经验、查找不足、

12、持续改进，建立病历质量监管长效机制，不断提高临床医疗水平，更好地为人民健康服务。附件3XX市第五人民医院住院病历质量评定标准项目井本要求缺陷内容扣分分值病案页1首页项目填写完整、正确、规范2患者基本信息完整、正确、规范3门(急诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照4出院诊断确切、依据充分,主次排列有序5手术及操作名称正确、主次排列有序6入院时情况、出院情况按要求填写7药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写1首页空白单项否决丙级2患者基本信息错填或漏娘1/项3患者基本信息填写不规范0.5/项4门(.)诊诊断漏填或错填25出院主要

13、诊断错填56出院其他诊断漏填或错填2/项7主要手术操作名称漏填或错填58其他手术操作名称漏填或错填2/项9入院、出院情况漏填或错填1/项10药物过敏、血型、输血反应漏填或错填2/项科重:病案号:住院医师:主/副主任医师:麻解方式、切口愈合等级漏填或错煨2/项有病理报告，主要病理诊断漏填或错填2首页医师未签名或签名缙误0.5/项首页其他项目未填写、填写错误或烟写不规范0.5/项无入院记录（或再入院记录）单项否决丙级入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成。乙级非执业医师书写入院记录无上级医师签名单项否决丙级主诉描述错误或与现病史不符3现病史记录不全2现病史陈述者未签字2无完全民事行为

14、能力的患者填写为病史陈述者乙级发病的时间未记录2起病蟆急描述不清2未按疾病发生的先后顺序描述主要症状2891011入院记录21)1：345678910麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写有病理诊断报告首页应填写医师签名体现三级医师负责制,应由各级医师亲自签名首页其他项目娘写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。主诉要突出病人主要症状+体征+持续时问，简明扼要,能导出第一诊断现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病发病情况：起病时问、谖急、有无发病原因和诱因主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关

15、系.以及有生别诊断意义的阴性症状及阳性症状O发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查.诊断，治疗以及疗效。5）一般情况：如精神、饮食踵眠、大小便等。6）描述必须符合规范性语言要求,有塞别诊断资料。3既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。4个人史：记录出生地及长期居留地.生活习惯及有无姻、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、构尘、放射性物质接触史，有无冶游史。11未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状312未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺213未描述发病以来一般情况或欠缺211未描述既往疾病史215未描述既往传染病史216