儿童慢性咳嗽诊治进展.docx

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1、儿童慢性咳嗽诊治进展儿童慢性咳嗽诊治进展【摘要】咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。引起咳嗽的缘由困难多样，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有肯定的难度，久治不愈则影响患儿号心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南提高了儿科临床工作者对慢性咳嗽的相识、诊断和鉴别诊断以及治疗水平，使检查和用药趋于规范合理.中国儿童慢性咳嗽病因构成比探讨协作组历时4年的多中心探讨得出中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的病因依次是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染与感染后咳嗽，三者合计占儿童慢性咳嗽病例的8

2、8.38%。【关键词】慢性咳嗽；儿童：诊治进展咳嗽是呼吸系统疾病的一种正常防T1.机制，适度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因但频繁猛烈的咳嗽会对小儿的学习和生活造成严峻的影响。慢性咳嗽的病因困难多样，可由单个病因引起，也可由多个病因所致,也可能是一些严峻基础疾病的早期表现之O慢性咳嗽约占儿科门诊患者的40%50%1.,已引起儿科临床医生的高度重视。2007年12月中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南2,提高了儿科临床工作者对这一常见症状的诊断、鉴别诊断和治疗水平，使检查和用药趋于规范合理。1儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南对儿童慢

3、性咳嗽的诊断供应了流程图，强调从简洁到困难，从常见病到少见病的基本原则，明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是4周2。儿童期慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，加之儿童处于动态的生长发育之中，引起慢性咳嗽的病因也会随年龄的增长而有所变更3,慢性咳嗽的病因还与环境、地域等有关。历时4年的中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心探讨，涉及全国19个省、直辖市、自治区，共29所医院参加；该探讨样本量大，地区分布广，所得出的结论有足够代表性，为中国儿童慢性咳嗽的病因构成比供应了较为详实的资料,；探讨显示列于中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的病因依次是咳嗽变异性哮喘(CVA占41.95%),E气道咳嗽综合征(UACS占24.

4、71%)、呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC占21.72%),三者合计占了儿童慢性咳嗽病例的88.38%4依据可能的潜在疾病可将咳嗽分为预期性咳嗽、特异性咳嗽和非特异性咳嗽，这3种咳嗽相互交叉，不能截然区分5o预期性咳嗽指咳嗽是疾病发生发展过程中必定会出现的症状，例如急性呼吸道感染以后的咳嗽，儿童咳嗽绝大部分属于此类。而特异性咳嗽和小特异性咳啸:则属于慢性咳嗽的范畴，但这种区分是鉴别诊断的过程，追根溯源，当明确慢性咳嗽是某种疾病的一个症状时，就耨其归入特异性咳嗽范畴。特异性咳嗽是咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，如咳嗽伴随呼气性呼吸困难，听诊有呼气相延长或哮鸣音，往往提示胸内气道病变如气

5、管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异样(气管支气管软化)等；伴随呼吸急促，缺氧或紫绢者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者提示严峻慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严峻肺部感染，肺部血管性疾病、支气管扩张等。M特异性咳嗽则指患儿就诊时的病史和体格检资对诊断没有线索，有时咳嗽仅为唯一症状，X线胸片往往没有明显异样。对这类患儿经过进一步检查，部分可以发觉严峻的疾病，但大多数并不严峻，有些会FI行好转，这类咳嗽也就是通常所说的不明缘由慢性咳嗽61. 1咳嗽变异性哮喘(CVA)位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比的首位4,与国内文献报道一样7-12。美

6、国胸科医师协会(ACCP)报告美国资料13：儿童慢性咳嗽的前三位病因是噂喘和哮喘样疾病、上气道咳嗽综合征(UACS)以及胃食管反流性咳嗽(GERC)。Morice等14报告欧洲资料是哮喘及咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽(GERC)和呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)o新加坡15报告前三位是哮喘、慢性鼻窦炎和胃食管反流性咳嗽(GERC)II1.2上气道咳嗽综合征（UACS）UACS既往习惯称之为鼻后滴漏综合征（PNDs）,引起咳嗽可能与感染和炎性反应有关，既可以有鼻分泌物滴流刺激咽喉部，也可以无分泌物滴流而通过神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性。此外，鼻或鼻窦部炎症还可以反射性

7、引起支气管收缩。故ACCP建议用UACS这一诊断名称代替PNDs13.但是UACS并非一种疾病，实际是上气道多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。所以拟诊UACS同样不是诊断终点，尚需进一步明确原发病，例如各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等。小儿一般感冒后经常遗留流涕咳嗽等症状，如持续超过4周也就构成了慢性咳嗽，1. 3呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）呼吸道感染包括上下呼吸道各个部位的非特异感染和特异性感染。很多病原微生物如百口咳杆菌、结核杆菌、病毒（特殊是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒等）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感

8、染是儿童慢性咳嗽常见的缘由，多见于5岁的学龄前儿童。嗜肺军团菌感染可能是小儿慢性咳嗽的病因之一17.急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽，对该症的病理生理了解不多，但已知其病程可以超过25天。反熨呼吸道感染的患儿尚未完全从上一次呼吸道感染相关的咳嗽中复原时又重复感染，咳嗽病程就会延长，假如咳嗽时间超过8周，应考虑其他缘由。1.4 胃食管反流性咳嗽（GERC）目前国内外儿童胃食管反流引起的慢性咳嗽的证据不多，国内外报道的文献不尽一样4,6,7GERC的金标准是24h食管下端PH值监测，但完成该项操作有肯定难度，家长多不同意进行此项侵入性操作。食管疾患可能通过几个不同的机制引起咳嗽

9、，是成人慢性咳嗽的主要缘由之一。但GERC导致儿童慢性咳嗽的证据并不充分，因为儿童咳嗽极为常见,呼吸道症状也会加重GERC,临床很难区分二者之间的因果关系。GERC单独引起孤立性慢性咳嗽的前瞻性探讨并不多，儿科临床今后应加强这方面的探讨。1.5 先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括先天性气管食管搂、先天性血管畸形压迫气管、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。75%的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，多于夜间熟睡时突然发生，类似于异物呛咳。作其机制可能与气管软化，缺乏应有的软骨硬度和支撑力，呼气时管腔塌陷，阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。

10、故咳嗽伴有喘鸣对气管支气管软化症的诊断具有提示性意义。1.6 心因性咳嗽ACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。1.7 其他病因异物吸入：咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其3岁儿童慢性咳嗽的重要缘由。当异物进入支气管后，可停留在支气管某一处，引起慢性咳嗽，尤其是微细气道异物，如微小花生皮、瓜子等，往往不引起家长留意，而忽视异物吸入史。此外，还有耳源性咳嗽，药物诱发性咳嗽等。2儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的病因诊断须结合患儿的具体状况制定个体的方案,动态评价,要考虑多病因并存的可能性。依据诊断程序可明确或基本明确多数

11、慢性咳嗽的病因18。2.1 病史和体检对患儿均应具体询问病史,并作细致的体检。病史应包括咳嗽性质、昼夜节律、诱发因素、有无咳痰及其他伴随症状等，部分儿童的咳嗽性质能提示某些特异性的病因，如犬吠样咳嗽提示喉炎，金属音调咳嗽提示气管软化，突发性痉挛样咳嗽提示仃日咳等。但是须要留意的是随着呼吸道分泌物的增加，咳嗽性质可能变更,也会渐渐出现对某些潜在呼吸道疾病和全身疾病有提示意义的表现，所以对慢性咳嗽患儿还需定期随访评估。鉴于被动吸烟会增加儿童慢性咳嗽的机会，因此须要特殊询问家长吸烟的状况。2.2 影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,也可对疾病性质有所提示,指导阅历性治疗和相关性检查，

12、因此X线胸片是慢性咳嗽的常规检查。胸片一般按非特异性咳嗽的诊断流程进行进一步诊治，若胸片发觉器质性病变，则依据特异性咳嗽的常见病因选择相关检查。CT已广泛用于儿童慢性咳嗽的诊断，尤其是高辨别率CT已成为评估小呼吸道结构完整性的金标准，在副鼻窦炎的诊断中也起着非常重要的作用。但必需醒悟地相识到CT扫描对儿童潜在的危急性，因此在进行CT检查前必需有明确的指征并权衡利弊。2.3 肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别呼吸道堵塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎等。肺功能常规检查正常者可通过激发试验诊断咳嗽变异性哮喘。但由于肺功能检查受儿童协作度的影响，因此仅能用于6岁的儿童及部分经过良好训练的

13、3、6岁儿童。利用阻断法测定呼吸道阻力可能对评估与哮喘相关的咳嗽有肯定的价值,但尚未完全用于临床。2.4 支气管镜和痰液诱导分析支气管镜检查慢性咳嗽的指征19:（1）怀疑呼吸道先天畸形；（2）怀疑有呼吸道异物或找寻吸入性肺炎的证据；（3）放射学提示有局灶性病变：（4）须要进行病原学检查或肺泡灌洗。由于年龄限制，对慢性咳嗽患儿进行支气管黏膜活检尚未在临床16FardyHJ.Acoughingchi1.d：cou1.ditbeasthma?AUStFamPhyscian,2001,33:312.17周玲,潘晓洁,李亚玲.儿童慢性咳嗽与嗜肺军团菌感染的关系探讨J临床儿科杂志,2010,28(6):5

14、45-546.18张晓波，农光民.儿童慢性咳嗽病因诊断程序应用探讨J.临床儿科杂志,2011,29(8):735-738.19杨方方，黄英，李渠北，等.儿童慢性咳嗽纤维支气管镜检查110例分析J,中国好用儿科杂志,2011,26(2):138-139.20朱宏斌,张凤仙.盐酸丙卡特罗在儿童慢性咳嗽诊断性治疗中的价值J.儿科药学杂志,20101:1678.21马翠安,邹映雪.孟鲁司特钠治疗儿童慢性咳嗽的临床应用J.天津医药,2009,37(9)：723.22陈智能,苏维,普喻灵.维生素A在儿童慢性咳嗽中的应用.中国医药导刊，2010,3:433-434.23潘璐.安效先教授治疗儿童慢性咳嗽思路.

15、中医儿科杂志,2011,7(3)24杨辉,武志娟，张大弼.中药二仙饮治疗儿童慢性咳嗽临床视察.医学探讨杂志，2011,40(5):60-62.25潘金江.玉屏风口服液联合酮替芬片治疗儿童慢性咳嗽72例.浙江中医杂志，2011,46(5)332.三严三实开展以来，我细致学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料。我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了细致的反思、杳摆和剖析，找出了H身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施。现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正。一、存在的突出问题一必学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使IiI己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看,结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。二是服务不深化不主动。工作上