慢病管理中心信息化系统项目需求说明.docx

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1、慢病管理中心信息化系统项目需求说明XX医院慢病管理中心是依托紧密型县域医共体平台，由县级医院牵头，组织协调区域快疗卫生资源，协同X个镇、X个行政村两级医疗卫生机构联动开展慢性病管理的组织协调与实施机构。XX医院微病管理中心通过体系协同、资源整合、模式创新，不断完善县域慢病协同管理体系，全面提升县域主要慢性病诊疗与管理能力，提高县域主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率。一、慢病管理信息化系统的总体要求1、支持慢病管理中心的组织建设与管理依照医共体内慢病管理中心的组织架构，分配系统账户。依照各级医疗卫生机构和人员的职责界定，规划使

2、用权限。依照县域实际情况,配置慢病管理资源，部署慢病管理工作计划，支持慢病管理中心的正常运营.2、支持县、乡、村慢病管理一体化支持医共体内慢病管理相关医疗卫生服务系统的互联互通,数据共享，实现对慢性病高危人群和患者的分级分类管理，逐步形成区域动态但病管理档案。依照分级诊疗方案与主要慢性病管理路径，支持区域内慢性病的双向转诊。充分发挥县域各级医疗卫生机构和人员在慢病管理中的作用。3、支持区域慢病管理工作开展根据医共体慢病全程管理的流程与内容，充分利用信息化手段和人工智能技术，支持与辅助各级医疗卫生机构和人员开展主要慢性病筛杳、风险评估、诊断治疗、随诊随访、长期管理、健康教育与健康促进、生活方式干

3、预等各项慢病管理工作，降低医护人员工作信，提升慢病管理工作效率。4、支持区域整体慢病诊疗与管理能力提升通过智能辅助诊疗、诊疗与管理数据监控等多种方式，支持医共体内各级医疗更生机构，尤其是基必医疗T1.生机构医护人员的慢病诊疗与管理能力提升，促进基层主要慢性病诊疗与管理能力同质化。5、支持医共体内慢病管理效果评估与质地控制对主要慢性病高危人群与忠者的管理过程与结果进行记录，统计分析各级医疗卫生机构和人员慢病管理的质控指标，规范慢病管理行为，评估慢病管理效果，支持医共体内慢病管理绩效考核与激励机制的建设。6、支持县域慢病管理中心的认证评审根据县域慢病管理中心的评审标准，提供相关证明材料、医共体内慢

4、病管理效果和质控数据，支持县域慢病管理中心专家组的评估审核工作。二、慢病管理信息化系统的对接要求慢病管理信息化系统应充分利用现有医疗卫生信息技术资源，支持资源合理配置和高效利用，实现慢病管理数据的县、乡、村互联互通与共享,动态掌握医共体内主要慢性病裔危人群和患者的管理情况、干预进程及其生存结局，实时统计域内慢病管理分项指标。项目运维期间，中标人须提供免费系统对接服务。1、与医疗服务信息化系统的对接慢病管理中心信息化系统应当与总院诊疗系统（含：HISAIS,PACS,EMR等）、公共卫生系统、体检系统、治未病等系统对接，有条件的镇卫生院、村（社区）卫生站也可与上述系统对接，以及时获取主要慢性病患

5、者的诊疗数据“有条件的地区，可与PACS系统对接，使患者诊疗信息更全面。已部署双向转诊服务信息化系统的地区，慢病管理信息化系统应与双向转诊股务系统对接。2,与区域卫生服务信息化系统的对接鼓励慢病管理信息化系统与乡镇卫生院诊疗系统（含：HIS.US,PACS,EMR等）、公共卫生系统,体检系统、治未病等系统进行数据互传、互通、互认.不能实现与基本公共卫生服务等信息系统对接的地区，县医院应协调区域内相关部门，将基本公共卫生服务等系统中与慢病管理相关的数据导入慢病管理信息化系统，以获取区域内慢病管理相关的基剜数据。不能导入基本公共卫生服务等系统数据的地区，建议县医院整合医共体内慢病管理数据，建设基于

6、医共体内的慢病管理基础数据库。3、与区域医疗卫生信息平台的对接对已经完成区域医疗卫牛.信息平台建设的地区，县医院应协谢区域内相关部门，实现慢防管理信息化系统与区域医疗卫生信息平台的充分对接。4、与县域慢病管理中心认证评审系统的对接慢病管理信息化系统必须与县域慢病管理中心认证评审系统进行对接，及时上传各项认证评审数据，询保数据完整性和真实性。数据对接范围见县乡协同共管慢性病病历指标.三、慢病管理信息化系统的主要应用功能模块慢病管理信息化平台功能模块应包含自下而上的数据生命周期管理，以及自左向右的服务交互闭环.应基丁县域医疗机构的长期性、预防性、协同性，者重医学知识库的建设。平台设计应考虑模块化、

7、灵活性、可配置等因素，提供简雎、易用的多端操作界面。主要包含但不仅限于以下功能模块，各医疗机构可根据使用需求扩展。1、高危人群筛查与疾病风险评估支持主耍慢性病高危人群、专病i危人群筛查，主要慢性病及合并症的风险评估与分类管理，并对分类结果进行标记和相关数据的统计分析。2、个性化慢病管理方案的制定支持对主要慢性病及合并症、并发症患者的特殊需求和个体差异制定个性化管理方案。方案内容包括饮食和运动建议、其他健康生活方式指导、用药指导等内容，并可自动统计方案推送及全部发送结果。3、智能随访管理依据主要慢性病高危人群和患者分类结果，实现批量智能化随访，并标记随访结果，针对合并症或有特殊需求的患者进行在线

8、咨询并记录。可自动统计管理医生和管理人群使用线上随访工具比例、慢性病患者和高危人群随访管理比例等相关随访数据。4、远程指标监测支持远程血糖、血压、心电等指标监测，支持通过可穿戴设省自动获取收集血糖、血压、心电等指标的动态数据，并自动生成数据统计报表。5、健康档案建立主要慢性病患者及高危人群的动态健康档案，以身份证号为统一识别信息，自动获取管理对象全部检效检查、诊断治疗的相关信息。健康档案的内容包括：慢性病高危人群筛查记录、专病高危人群诊断性检查记录、主要慢性病检查和干预方案记录、慢性病患者个性化慢病管理方案记录、随访管理记录、转诊记录等。6、危险预警与提醒根据主要微性病患者的疾病进程和远程指标

9、监测的情况，自动触发个性化危唆预警与提醒功能。支持向管理医生进行危险预警提醒，管理医生对危险预警信息处理并标记处理结果，并支持对上述危险预警提醒和处理记录的自动统计和分析。7、智能临床诊疗辅助支持医务工作者进行主要慢性病患者诊疗方案确定、辅助诊断、用药指导等，并对相关数据进行自动统计分析。8、患者自我管理支持支持患者通过臼评及自我管理计划定制工具进行自我管理，包括臼行上传远程监测指标、接收个性化慢病管理和随访方案、健康信息推送、与管理医生进行线上咨询等，并可对患者自我管理数据进行自动统计分析9、健康教育支持对主要慢性病高危人群和患者开展多种形式的个性化教育内容推送，包括线上开展健康教行活动、健

10、康信息或个性化教育信息推送等功能，并可对主要慢性病患者个性化教育内容推送记录进行自动统计分析。10、双向转诊支持医共体内镇卫生院、村（社区）卫生站依据设定的转诊流程和标准，由慢病管理分中心协调，上转主要慢性病患并、专病高危人群：支持县医院依据设定的转诊流程和标准，由慢病管理中心协调，下转主要慢性病专病高危人群、检定期忠者到镇卫生院、村（社区）卫生站管理。具备转诊效果评估和跟踪功能，可对转诊过程进行监测和分析，优化转诊流程和管理。11、线上问诊服务支持县医院、镇卫生院、村（社区）卫生站的专业医册对主要慢性病高危人群、患者提供线上诊疗咨询服务，支持对主要慢性病患者智能分诊，并对线上问诊服务记录进行

11、自动统计分析。四、慢病管理信息化系统的统计分析应用1、医共体内各级医疗丑生机构、专业管理人员的慢病管理质量控制和实施情况监管记录医共体内各级医疗卫生机构、专业管理人员的慢病管理行为，与制定的慢病管理计划进行对照分析，掌握其慢病管理工作量、完成进度和质量，对未按照计划完成、记录不全、信息不真实、质量不达标等慢病管理行为进行提示。2、慢病管理效果可视化统计分析支持医共体内各级医疗更生机构和人m的主要慢性病管理效果的可视化统计和分析，井支持县域慢病管理中心评审数据的分析上报。包括人群分类结果、疾病分类结果、建档自动统计患者总数、等信息，以患者为单位按管理流程多方位呈现筛查、检验检查、诊疗、随诊随访等

12、信息，可视化展示主要慢性病质控管理评估指标、生活方式管理效果指标、主要慢性病综合管理指标等结果性数据。统计慢病患者的规范治疗率、治疗达标率、就诊率、住院率、死亡率、医保费用等。3、支持慢病管理绩效考核支持医共体内各级医疗丑生机构、专业管理人m的绩效考核指标的统计分析,按照慢病管理绩效考核计划配置考核指标、支持慢病管理中心开展对相关人员绩效考.核的评估，进而推动医共体内慢病管理的绩效考核和激励机制的形成。五、慢病管理信息化平台的运维安全慢病管理信息化平台应符合信息安全等级保护要求，例如身份鉴别机制、审计日志、通信和存储加密等：应考虑部署网页防篡改设备：应用的安全评估（包括应用安全扫描、渗透测试及

13、风险评估）应不存在中高级风险以上的漏洞（例如SQ1.注入、跨站脚本、网站挂马、网页筵改、敏感信息泄露、弱口令和口令猜测、管理后台漏洞等）；应用系统产生的日志应保存至专用的日志服务器.六、软件系统清单及功能参数序系统模块一级功能二级功能功能描述、软件设备患者端（患者微信公众号）小程序和公众号主体医院主体小程序和公众号部署至医院主体小程序和公众号。居民授权信息后进行登录，申请加入医院慢病管理中心接受管理就诊人管理就诊人管理1 .新增就诊人并建档2 .删除就诊人3 .切换就诊人，可查看家庭成员中其他患者的信息医患关联向医生报到患者通过扫描医生二维码可主动向医生进行报到，从而建立长患关系育找医生患者可

14、看到本医共体内的医生，并主动向医生咨询医患咨询在线咨询支持患者在线上对自己的管理医生进行线上咨询，患者可向医生发起图文咨询，接受医生回复并进行交流自我健康管理体征管理1.绑定智能设备,例如血压计、血糖仪等，便设备采集体征后实时上传患者体征信息2 .支持手动上传血糖、血压等体征数据，支持通过可穿戴设备臼动收集连续血压（血糖）、尿酸测量数据3 .患者可查看体征历史趋势图、体征监测记录，杳看血压、血糖、BMI等体征记录健康指导1.患者可接受医生卜发的健康指导，并对指导内容进行每日执行2.控制血压、血械、改善症状、预防并发症以及健康宣教3.包括：管理目标、饮食指导、运动指导、心理指导、用药指导及复诊提

15、醒，并支持点贷患教及随访1.可查看管理医生向忠者推送的所有专项科普内容、个性化健康教育内容,包含图文或视频内容2 .患各可接受并阅读医生下发的随访信息3 .查看医生根据管理路径制定的随访计划，提醒居民下次随访时间健康评估健康评估1 .居民根据自身情况填写评估项目，系统根据评估知识库推荐疾病风险及注意事项2 .高血压患者问卷调查：血压控制、并发症等3 .糖尿病患者问卷调查：血糖控制、并发症等4 .脑卒中患者问卷调查:脑卒中遗留症状、原发病控制情况、是否出现并发症等5 .冠心病患者问卷调查：运动耐量、心功能等6 .慢性肾病患者问卷调铿：是否血透/次数，是否出现并发症等7 .慢性阻塞性肺疾病的问卷调查:是否规范使用吸入性激素/B受体激动剂等消息消息显示慢病监测预警消息及其他各种站内信消息内容医生端（医生APP）患者管理医患关联1.医生.可以通过填写手机号或身份证号添加患者2.医生出示医护二维码邀请患者与自已建立医患关系科室患者医生可以查看自己所在科室的门诊患着、住院患者我的患者1 .医生可以查看所有与自己建立过医患关系的患者，并且可以点击进入查看患者详细信息2 .包括患者基本信息姓名、性别、年龄、手机号、身高、体垂、所属分组等