儿童重症肺炎诊治进展.docx

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1、儿童重症肺炎诊治进展儿童重症肺炎诊治进展【关键词】儿童重症肺炎肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要缘由1.以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征，目前认为肺炎患儿出现严峻的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎2。重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片变更、病原学检查及血气分析变更。在主动抗感染治疗同时，如何合理应用激素，是重症肺炎治疗的焦点问题之%随着探讨的深化以及新技术的运用，重症肺炎在诊断方法、治疗手段方面均有r长足发展，现时重症肺炎诊断与治疗进展综述如下。1重症肺炎的流行病学1.1重症肺炎的发病率在世界范围内，每年有1.56亿肺炎

2、患儿，其中1.51亿在发展中国家。而我国每年肺炎发病人数高达2100万人。在全部的肺炎患儿中，有7%13%属于重症肺炎，足以威遍患儿生命并须要住院治疗门。1.2重症肺炎的高危因素RUdanI等1探讨表明引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养、养分不良、空气污染、低体重、未接种麻疹疫苗。同时，国内学者3指出：先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病以及早产儿应视为重症肺炎的高危儿。2重症肺炎的诊断2.1重症肺炎临床诊断标准目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一样。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绡，则可诊断为重症肺炎4。

3、英国胸科学会（BritishThoracicSociety.BTS）提出的重症肺炎诊断标准为5：（1）体温38.5C,全身中毒症状市，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发州明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者：（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际状况，制定的重度肺炎诊断标准为6：（1）婴幼儿：腋温38.5C,RR70次min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气

4、性凹陷，鼻扇，紫耕，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食：（2）年长儿：腋温38.5C,RR50次min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绢，呼吸呻吟，有脱水征。2.2重症肺炎病原学检测临床上常运用的病原学检测手段有呼吸道免疫荧光、痰培育及血培育。然而，痰培育获得标本困难，并且所取标本往往是上呼吸道病原体而失去意义。血培育不仅所需时间长，对于没有菌血症的患儿而言，血培育往往阴性。近年来CheongH等7的探讨表明：尿液肺炎链球菌抗原检测（PUAT）虽然不能解除非肺炎链球菌感染的病原体，但由于肺炎链球菌是引起儿童肺炎的首要细菌病原，故受其感染的患儿也占重症肺炎患儿中的绝大多数，同时PUAT检测作为一

5、种非侵入性、快速有效的检测方法，对于抗生素的早期运用也具有指导意义，因此，可以弥补血培育及痰培育在标本采集和培育时间方面的局限性，故PUAT仍可作为协助诊断肺炎链球菌引起重症肺炎的重要检测手段之一。2.3重症肺炎的内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现8,低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。重症肺炎患儿由于其通气换气功能障碍，一方面由于二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒：另一方面由于缺氧导致无氧酵解增加，酸性代谢产物增多，积累引起代谢性酸中毒。因而，重症肺炎患儿血气分析一般为混合性酸中毒。在并发心力衰竭的重症肺炎患儿，由于大量运用利尿剂，使氢离子从肾脏丢失，

6、可造成代谢性碱中毒3,所以需定期监测血气，依据其变更来推断病情变更及预后。此外，低钠血症是重症肺炎常见并发症9,其可能缘由有:严峻的低氧血症与二氧化碳潴留使肾小动脉痉挛，引起水钠潴留；缺氧时抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于钠潴留；缺氧使细胞膜通透性变更，钠泵功能障碍，使钠离子由细胞外进入细胞内，造成血钠下降；摄入削减、呕吐腹泻使钠丢失增多；利尿剂使钠离子解除增加。除低钠血症外，还有低钾血症、低钙血症、低璘血症。在临床工作中，除了抗感染治疗外，也应订正电解质紊乱，特殊是低钠血症31。2.4重症肺炎炎症介质早期检测通过对炎症介质的检测，可对重症肺炎做出早期诊断，目前常用的协助诊断及疗效视察的试验室

7、指标有：外周血白细胞（WBC）.C反应蛋臼（CRP）.红细胞沉降率CERS）,但是其敏感性都不高，不具有早期诊断价值。近年来随着检测技术的提高和对市症肺炎的深化探讨，早期反映重症肺炎的新炎症介质也不断出现，其中血清降钙素原（Proca1.citonin,PCT）是细菌感染很好的标记物。PCT主要在细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下产生。重症肺炎时，由于大量细菌裂说明放剧烈毒素，作用于单核细胞等相关细胞，诱导产生TNF等细胞因子，导致PCT不断上升。最近探讨表明：PCT作为炎性指标，其敏感度优于CRP,可以作为反应炎症强弱的指标。PCTQ检测卡采纳半定量固相免疫法，具有快速便利的优点，有很好的临床价

8、值IOJ03重症肺炎的治疗3.1抗感染治疗抗感染治疗是治疗重症肺炎，防止并发症发生的基础。3.1.1 抗生素的选择原则对于重症社区获得性肺炎（CAP）患儿，初始用药是阅历性的，后依据病原学检测结果针对性用药。对于重症医院获得性肺炎（HAP）患儿，XXXX年欧洲临床微生物和感染会议上达成了塔拉戈纳策略（TheTanagonaS1.ratcgy）共识11,提出了抗生素的选择原则：1)抗生素应尽早运用：(2)基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；(3)选择具有良好肺穿透性的抗生素;(4)降阶梯治疗(deesdationtherapy),即最初采纳广谱抗生素阅历性重拳出击治疗，随后依据病原学

9、检查结果及临床反应适时地改为相对窄谱、针对性强的抗生素，可改善患者预后，削减细菌耐药，避开广谱抗生素治疗的不良反应或并发症，并减低费用。3.1.2 重症肺炎抗生素治疗途彳仝选择重症肺炎易导致全身炎症反应综合征(SystemicInfIanunatoryResponseSyndrome,SIRS),因而WHO对重症肺炎治疗原则包括：早期住院治疗，早期静脉运用抗生素。由于抗生素广泛运用，导致耐药细菌的产生乂严峻影响治疗效果，所以，口服抗生素是否可达到静脉运用抗生素相同的效果，成为近年来国际上探讨的热点。XXXX年，RojasMX等12提出，对于3个月至5岁的重症肺炎患儿，运用口服阿莫西林的F安性和

10、有效性等同于静脉运用青霉素。XXXX年，HazirT等13通过对2037例年龄359个月的重症肺炎随机比照探讨结果显示：在没有严峻基础疾病(严峻养分不良、先天性心脏病)的击症肺炎患儿，口服阿莫西林8090mg(kgd)可达到静脉用阿莫西林100mg(kgd)相同效果。对于低年龄(6月)、低体重、呼吸明显增快的重症肺炎患儿，口服抗生素治疗失败率较高，不值得推广14,广泛推广口服抗生素治疗，不仅缓解医院住院压力，节约医疗资源，也减轻了患儿家庭负担，但是，对于重症肺炎患儿，多数学者仍主见抗生素静脉给药或采纳抗生素序贯治疗。3.2 激素的应用对于重症肺炎，临床上对激素的运用尚有争议。一方面，一部分专家

11、认为重症肺炎由于I1.6、CRP、TNF等炎症介质的大量释放，引起全身炎症反应，出现各个组织器官并发症，而糖皮质激素可减轻炎症反应。Confa1.onieriM等15的随机比照临床试验结果表明：小剂量糖皮质激素可加速重症肺炎患儿的肺部炎症消退，削减由于SIRS引起的并发症，此外，还可缩短机械通气时间，削;成住院日期。另一方面，Sa1.1.uh等16依据GRADE系统检索文献荟萃分析得出以下结论：激素作为重症肺炎的基础用药并不值得举荐，在有效的抗感染治疗的状况下，运用激素是平安的，但是加用激素并不能提高疗效。3.3 其它协助治疗锌的运用，国际上尚有争议。Brooks等17的随机双盲试验结果显示：

12、每天加用20mg锌的协助治疗，可以加快重症肺炎的复原,削减抗生素运用，从而削戒其并发症及死亡率。与之相反，Bose等18认为：在重症肺炎患儿中，运用锌的治疗组与未运用锌的比照组，其临床症状的缓解以及住院时间都没有统计学差异。因而，锌对重症肺炎的协助治疗效果有待进一步探讨。4重症肺炎预后不良的因素文献报道多脏器功能衰竭、并发症、电解质紊乱、小年龄四个因素对婴幼儿重症肺炎死亡率有明显影响19。其中，多脏器损害是重症肺炎死亡的主要缘由。5预防重症肺炎的高发病率、高死亡率引起了全世界的关注。要削减其死亡率，不但要提高对其的早期相识，更重要的是及早实行措施预防其发生。疫苗接种是一种削减重症肺炎发病率的有

13、效措施，包括麻疹疫苗、流感疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。近年来，麻疹疫苗已经得到普及，但是流感疫苗、肺炎链球菌疫苗在发展中国家其普及率仍旧较低14。值得留意的是肺炎链球菌结合疫苗，它可预防大多数重症肺炎链球菌肺炎。虽然不同国家、地区以及不同个体的肺炎链球菌血清型有肯定差异，但是，肺炎链球菌结合疫苗包括713种肺炎链球菌（Sp）血清型，可以预防世界范围内50%80%的儿童肺炎链球菌感染20,21。OrinS1.evine等22的临床试验表明：肺炎链球菌结合疫苗可爱护大部分易感儿童。南非的一项临床试验表明，在HIV感染患儿中，肺炎链球菌疫苗可削减肺炎链球菌肺炎发病率的65%,在未感染HIV的儿童中，肺

14、炎链球菌疫苗可削减其发病率的83%23。近年来，随着人们对重症肺炎的重视与相识的深化，国内外对儿童重症肺炎诊断标准日趋完善，重症肺炎早期诊断指标的应用以及新治疗方法的出现，重症肺炎的死亡率有所下降。但是我们必需醒悟地相识到儿童重症肺炎诊断与治疗.，尚存在一些争议，重症肺炎的预防，尚须要普及。【参考文献】1RudanI,BoschiPintoC,BiIog1.avZ,eta1.Epidemio1.ogyandetio1.ogyofchi1dhoodpneumoniaJ.Bu1.1.Wor1.dHea1.thOrgan,XXXX年来小儿肺炎诊治策略的变迁J.中国好用儿科杂志，2006,21(12)

15、:881908.4Heffe1.fingerJD,DavisTE,GebrianB,eta1.Eva1.uationofchi1.drenwithrecurrentpneumoniadiagnosedbyWor1.dHea1.thOrganizationCriteriaJ.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108112.5 BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.BTSguide1.inesforthecommunityacquiredpneumoniainchi1.dhoodJ.Thorax,2002,57(supp1.):S1S24.6 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)J.中华儿科杂志，2007,45:8390.7CheongHF,Ger1.P.C1.inica1.app1.icationoftherapidpneumococca1.urinaryantigentestinthetreatment