2024早产儿支气管肺发育不良相关肺外并发症研究进展（全文）.docx

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1、2024早产儿支气管肺发育不良相关肺外并发症研究进展（全文）摘要早产儿支气管肺发育不良（bronchopu1.monarydysp1.asia,BPD）是在肺发育不成熟的基础上，由多种因素共同作用导致肺泡化障碍而形成的种慢性肺部疾病，往往需要长期的氧疗或反复机械通气治疗。BPD患儿受多种因素影响，除肺部病变外易合并肺外并发症，如脑白质损伤、胆汁淤积症和代谢性骨病等。因此，明确早.产儿BPD与其相关并发症的关系，r解导致肺外并发症发生的高危因索，对改善BPD患儿的远期预后有重要意义。支气管肺发育不IUbrOnChOPU1.mOnarydysp1.asia,BPD）是常见于早产儿的一种严重呼吸系统

2、疾病，胎龄越小，其发生率越高。随着困生医学的发展及早产儿救治水平的提高，近10年来我国超未成熟儿的生存率方了明显改善从2010年的56.4%上升至I2019的68.0%,但BPD的发生率并未明显下降，高达74%1o除慢性肺疾病外，BPD患儿远期并发症发生率为6379%2,心血管、神经、消化、内分泌等系统的发病率也升高。现对BPD早产儿相关心血管系统、神经系统、消化系统及内分泌系统等并发症进行综述.1心血管系统并发症中重度BPD患儿因肺泡和肺血管发育不良，往往需要K期接受机械通气和高氧暴露，这些因素可能引发压力/容量性肺损伤和气化应激性肺损伤，在肺内常会引起肺动脉高国PUImonaryhyPCr

3、tCnSion,PH)30研究表明,轻度、中度和重度BPD患儿中PH的发生率分别为6%、12%和39%4oBPD的病理特征是肺泡数目减少、肺血管床总面积减少，引起肺血管异常重构，多种信号分子如结缔组织生长因子、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子等分泌异常，导致肺血管张力增加，形成PH,使右心室后负荷增加，引发进行性右心室扩张和功能障碍，进而导致右心衰竭【51严重的PH还会导致肺血管硬化、右心室功能障碍等不良预后，严重者可死于肺心病及右心衰竭6,7。Bokiniec等通过超声对35例轻度BPD患儿及15例重度BPD患儿在出生后1周、28周、36周的右心室功能进行动态观察，发现重度BPD患儿的右

4、室心肌作功指数显著低于非BPD及轻度BPD患儿，表明重度BPD早产儿存在右心室功能受损。有学者通过超声测我三尖海环收缩期位移和右室心肌作功指数，发现这两项数据会随着BPD患儿病情加重而降低，提示右心功能减朋与BPD严重程度增加相关9oBPD患儿的右心衰竭甚至影响到成年期，1.ewandowski等10随访28例中重度BPD患儿至成年期，有10例(36%)的三尖瓣环收缩期位移低于正常的临床闽值(16mm),而在非BPD患儿中的比例仅为13%,足月儿为8%cBPD早产儿也可出现其他的心血管系统并发症，如左心室肥大、体-肺循环侧枝血管形成、新生儿高血压等11。已有研究表明，BPD患儿的高血压发生率高

5、于非BPD早产儿12,首先是因为发育不成熟，血管弹性较差，其次是炎症、缺气和高碳酸血症通过多种细胞因子使血管紧张素、儿茶酚胺等调节因子失调，从而引起新生儿高血压。因此，早期识别、早期治疗心血管系统并发症对改善BPD患儿预后至关重要C2神经系统并发症BPD在新生儿期受到缺轨、高碳酸血症和呼吸性酸中毒的影响，可能会导致缺氧性脑损伤的发生。研究表明，中重度BPD与远期神经系统发育不良密切相关，且更易发生运动、认知和智力障碍等神经系统缺陷3。BPD患儿神经系统并发症包括脑白质损伤(Whitematterinjury,WM1.)及神经发育障碍等。WMI是指胎龄2435周的早产儿由于血管损伤或炎症反应等多

6、种因索导致的大脑白质损伤。BPD患儿长期慢性缺气会引起局部脑组织缺血，而缺乳缺血和炎症反应会导致WM1.Gre1.1.i等14对87例平均胎龄为28.2周的早产儿进行回顾性研究发现，WMI在正常轻度BPD患儿中的发病率为5.3%,在中重度BPD患儿中发病率则升高至23.3%。有研究报道，BPD患儿肺泡发育停滞和弥漫性WM1.并不是两个独立的进程，高氧暴露会加重氧化应激损伤，导致早产儿发育阶段线粒体功能障碍，引起肺泡化障碍和轴突髓鞘发育不良，进而导致大脑皮层、基底神经节、下丘脑、海马体和白质的广泛损伤15,16。1.ee等16通过头部MR1.对比了BPD患儿(33例)和牛BPD患儿(23例)在纠

7、正胎龄足月(3741周)时的脑白质体积变化，结果发现BPD患儿的平均大脑白质体积低于非BPD的早产儿(101.8123)cm3比(120.0141.)cm3;同时，通过弥散张Ift成像发现BPD患儿脑容量和各向异性分数也较同胎龄的正常早产儿减低。上述研究结果提示BPD早产儿存在大脑发育和成熟延迟。另外，BPD患儿常合并反复缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，易引起缺依性脑损伤，增加神经系统发育异常的风险15。Bae等17报道，重度BPD、长时间有创通气与后期生长迟缓和神经发育障碍有关。神经发育障碍主要包括认知、语言和运动发育延迟、脑性瘫痪等。研究证明，BPD患儿因缺氧常伴有少突胶质细胞损伤及发育不

8、良，引起脱的鞘病变，进而导致脑白质损伤，使其合并脑性瘫痪的风险大大增加18。旦脑性瘫痪的发病率与BPD严重程度密切相关,重度BPD患儿合并脑性瘫痪的概率更高。同时，BPD早产儿的精细和粗大运动技能较正常早产儿落后、出现认知障碍风险更高19,20。BPD患儿远期的神经认知、语言、执行功能、学业成绩、神经系统和行为结果以及生活质猿均低于正常早产儿21。3消化系统并发症BPD患儿由于长期机械通气可能会延K禁食时间，长期肠外营养易导致肠外营养相关性胆汁淤积症(Parentera1.nutritionassociatedcho1.estasis,PNAC)oBPD患儿因消化道成熟延迟、消化解分泌不足、胆

9、汁流动减少，引起胆汁淤积症。此外，BPD患儿因长期卧位、流质饮食及留置胃管，目食管反流(gastroesophagea1.ref1.ux,GER)的风险也随之增加。3.1 PNACPNAC的危险因素包括低出生体重、缺乏肠内喂养、肠外营养成分、肠外营养时间延K、肠道损伤、脓毒症、坏死性肠炎、低氧和肝毒性药物22;而BPD患儿由于出生体重小且更易合并感染、禁食及长时间的肠外营养，使得PNAC发生率更高。最近的一项多中心研究共纳入2514例极早产儿，BPD患儿中并发PNAC的概率为15.4%,而非BPD早产儿仅为5.9%,其中长期禁食使用肠外营养、脓毒症是BPD并发PNAC的独立危险因素23。因此，

10、减少BPD患儿全肠外营养时间、尽快达到全肠内营养、避免感染是降低PNAC发生率的重要措施。3.2 GER早产儿因食管下括约肌松弛、食管清除能力弱、目排空延迟等原因，易合并GER。研究表明，GER与窒息、吸入性肺炎和呼吸暂停等呼吸系统疾病方关，而BPD患儿常合并呼吸困难和间断腹压增高，会增加GER的风险2。GER引起的吸入和微吸入也会通过引发气道阻塞、气道与喉痉挛、吸入性肺炎等，进一步加重BPD的肺损伤24。Wang等对116例BPD患儿在纠正胎龄36周和生后1718个月，分别进行24h食管多通道腔内阻抗-PH监测，得出GER的发生率为42.24%,其中轻度BPD组的发生率为12%,中度BPD组

11、为32.14%,重度BPD组为23.08%oNobi1.e等25通过pH-M11测定97例早产儿的食管基线阻抗参数，发现BPD患儿的食管基线阻抗参数值显著低于非BPD组，表明BPD患儿食管功能较正常早产儿差，更易合并GER。4内分泌系统并发症BPD患儿因营养状态欠佳，加之肠外营养和利尿剂的K时间使用，易发生钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏及甲状旁腺素异常分泌，使骨矿物质含量减少，最终引发早产儿代谢性骨病(metabo1.icbonediseaseofprematurity,MBDP)oBPD患儿体内激素和代谢水平紊乱、早期营养摄入不足,常影响远期生长发育，包括宫外发育迟缓(CXtraUtCrinCg

12、rOWthretardation,EUGR)等。4.1 MBDPMBDP是以骨样组织和骨矿物质含量减少为特征，伴随钙磷代谢改变的全身性疾病。BPD患儿合并MBDP的危险因素主要为低出生体重、喂养量不足、胆汁淤积和超过2周的利尿剂应用。此外，糖皮质激素的应用也会增加MBDP的发病风险。Gaio等26对135例出生体重V1.250g的早产儿随访发现，在生后第21天，BPD患儿(55例)的血磷较非BPD患儿低(1.650031mmo1.1.)比(1.850.034mmo1.1.)1.,而碱性磷酸酶水平较非BPD患儿商(411.62135.31)IU1.比(33898102.20)IU1.,MBDP的

13、发生率在BPD患儿中为60%,而在非BPD患儿中仅为34%。BPD患儿易并发MBDP的原因首先是由于钙磷摄入不足，其次是长期使用利尿剂使尿钙流失增多。BPD患儿较差的营养状况会影响骨骼生长，合井MBDP的患儿常因骨质矿化不足造成肋骨软化，使胸廓顺应性过高且不稳定，导致撤机困难。长期机械通气导致活动减少，使患儿缺乏有利于骨怫发育的机械性剌激，影响钙磷沉积，进一步加重BPD的严重程度。4.2 EUGRBPD患儿因宫内发育迟线，出生后合并呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎及新生儿败血症，会提高EUGR的发生率。方文献报道，BPD患儿头国增K相对缓慢，出院时较非BPD早产儿更容易发生EUGR2714,E

14、UGR会导致远期生长发育落后，落后程度与出生体重、BPD程度、机械通气的持续时间成正比。Figueras-A1.oy等28随访479例胎龄小于32周的早产儿，通过监测体重、身长、头围等指标发现，在非EUGR组BPD的发生率为2.1%,在非小于胎龄儿EUGR组中合并BPD的比例为13.2%,证实BPD是EUGR的高危因素，这可能与限制液体量、利尿剂应用、喂养困难及并发GER有关。因此，对于BPD患儿，应积极改善营养状态，使其尽快实现追赶生长。5早产儿视网膜病(retinopathyofprematurity,ROP)BPD患儿在长时间高浓度氧疗以及长期机械通气过程中，产生大量氧自由基，引起视网膜

15、新生血管异常增生而引发ROP。BPD患儿发生ROP的风险更高，且两者的严重程度呈正比。PodraZa等29收集了62例出生胎龄为25-30周的早产儿在生后4周时的眼底检查数据，发现BPD患儿的重度RoP(3、4、5期)发病率较非BPD早产儿明显增高(29.03%比3.23%),而无及轻度RoP(1、2期)的发病率在两蛆之间无明显差异。Singh等30随访了6年内接受ROP筛杳的625例婴儿，其中64例(10%)合并攻度ROP,176例(28%)合并中重度BPD,得出中重度BPD患儿发生严重ROP的概率更高。另外,Bae等17发现，中重度BPD合并重度ROP的患儿，晚期发生神经发育障碍的风险更高C因此对于BPD患儿，按时完成眼底筛杳并持续随访，早期发现、早期治疗ROP至关重要。综上所述，BPD作为小胎龄早产儿常见的呼吸系统疾翔，不仅会导致远期呼吸系统病变，也更容易合并多系统并发症，引起患儿预后不良及生存质量下降。BPD引发心血管、神经、消化、内分泌多系统并发症的高危因素中，长期机械通气、反复新生儿败血症、长期胃肠外营养造成的不良影响尤为显著。因此，在临床工作中应该积极避免与BPD相关的高危因素，特别是缩短呼吸机使用时间、顼防感染、尽早经口喂养，以减少BPD及其肺外并发症的发生。系统的早产儿管理及先进的治疗措施，可以提高BPD患儿的存活率，改善预后。参考文献(略)