临床执业医师——原发性肝癌.docx

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1、临床执业医师一原发性肝癌临床执业医师原发性肝癌肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或干脆侵袭到肝脏所致。原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿痛中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界IR生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.5846人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得留意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来

2、我国关于肝癌的防治探讨取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发觉日益增多，上海医科高校中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%0在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论相识上有新转变，也促进治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40F9岁为多，男女之比为35：Io病因及发病机理原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来探讨着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发觉原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发觉肝癌高发区人群的H

3、BSAg阳性率较低发区为高,而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。病理学发觉肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎亲密相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBSAg存在，另外也证明HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中,还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有确定的因果关系。近年来探讨过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威逼较乙型肝炎更为严峻，与肝硬化肝癌的关系更亲密。二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为50-90%,而肝硬化合并肝癌为30-50%o肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝

4、硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏-增生一异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有猛烈的致癌作用。动物试验证明，黄曲霉素B1.是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发觉在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1.污染的状况往往比较严峻，而在低发区较少见。这些均提示黄曲律素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的干脆证据。最近有报道，流行病学调杳黄曲得毒素与肝癌无关，尚待进一

5、步探讨。四、其它化学致癌因素动物试验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发觉含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得留意和探讨。五、寄生虫感染中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生渐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它缘由。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。六、其它致病因素（一）遗传因素

6、肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，很多学者认为家族聚集的缘由可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。（二）微量元素从高发区土壤，饮水，粮食，人的头发及血液中分别检测微量元素发觉铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得留意。（三）养分不良和养分缺乏养分与肿瘤是90年头人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为亲密，宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物试验证明，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆磴缺乏,可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和B族维生素，则肝癌延迟发生,甚至不发生

7、。病理一、大体分型（一）巨块型，较多见，呈单独H块或由多数结节融合而成的H块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块四周的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝裂开，腹腔内出血等并发症。（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与四周肝组织的分界不如巨块型清晰，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个膈结节直径之和5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清晰，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。（三）充满型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。二、组织分型（

8、一）肝细胞型最为多见，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成果状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。（二）胆管细胞型较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。（三）混合型较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，乂不完全像胆管细胞癌。肝癌的亚微结构探讨尚无深化，依据其变更可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外,可见锯原颗粒，而粗面内质网及核糖核酸蛋白颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过内皮细胞间隙与血窦相通，此种变更见于亚临

9、床肝癌。分化较差的癌细胞线粒体及内质网削减，糖原颗粒消逝。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管削减反映了细胞未分化状态。三、浸润和转移（一）肝内转移肝癌最早在肝内转移，很简单侵扰门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有痛栓堵塞，可引起或加重原有门静脉高压。（二）肝外转移血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中痛栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大

10、的癌块。临床表现一、肝癌自然病程的新概念本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其H然病程约为26月，故有癌王之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发觉的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：亚临床前期，指从病变起先至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发觉，平均约IO个月左右。从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3-5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发觉，此期平均为8个月左右。一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快,不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期

11、表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。二、中晚期的临床表现（一）肝区难受右上腹难受最为常见，为本病的重要症状、难受为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀疝，随着病情发展难受加剧而难以忍受。肝区难受部位与病变部位亲密相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区难受，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵扰膈肌，难受可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部难受。难受缘由为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的猛烈腹疝和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节裂开出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。（二）肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的

12、结节或匕块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发觉而就诊。（三）血管杂音由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉隧然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。（四）门静脉高压征象肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝施压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血

13、性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。（五）黄疸常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发觉肝细胞癌可侵扰胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。（六）恶性肿瘤的全身表现患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、养分不良和恶病质等。发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的汲取、癌肿压迫或侵扰胆管而致胆管炎，因反抗力减低并发其它感染有关。（七）伴癌综合症部分患者表现为低血糖症。发生低血糖的缘由很多，肝癌细胞能

14、异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛细胞刺激因子而使血糖降低。红细胞增多症。其缘由可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10%患者出现此征。高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异样、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，其它：尚可出现肝吓咻症：异样纤维蛋白原血症：血小板增多症：高脂血症等。（八）转移灶症状如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。并发症一、上消化道出血约占死亡缘由的15%,因肝癌常伴有肝硬化、

15、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵扰胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑类。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。二、肝昏迷(肝性脑病)约占死亡缘由的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及批发感染等常可诱发肝昏迷。三、肝癌结节裂开出血约10%左右的肝癌患者因癌结节裂开致死，为肝癌最紧急而严峻的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发裂开，也可因外力而裂开，故触诊时手法宜温柔，切不行用力触压，癌结节裂开可局限于肝包膜下，有急骤难受，肝脏快速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至快速死亡。四、继发感染原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，反抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。诊断原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发觉，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者马上进行甲胎蛋白的动态视察，再结合B型超声，选择性肝动脉造影，CT等检查，可早期发觉并确定诊断。